Яичник - уникальный орган женщины, прекращающий свое функционирование задолго до окончания ее жизни. По образному выражению Н. Woollet [5]: "Преждевременная менопауза выбивает женщину из марафонского забега задолго до ожидаемого финиша".
Возраст прекращения менструаций, при котором правомерна постановка диагноза преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), является предметом дискуссии; он оценивается в пределах 35-43 лет. Сегодня час тота ПНЯ, по разным данным, составляет от 1-3 до 10 % женской популяции [1]. Поскольку в генезе синдрома истощения яичников (СИЯ) основная роль принадлежит истощению фолликулярного аппарата яичников, лечение, направленное на стимуляцию функции яичников, нецелесообразно и небезопасно для здоровья женщины. Поэтому пациенткам с СИЯ обязательно следует назначать заместительную гормональную терапию (ЗГТ) до возраста естественной менопаузы, а далее - по показаниям. Вместе с тем, учитывая возможность спонтанного восстановления ритма менструаций, а также наступление беременности на фоне ЗГТ у 10-20 % женщин при этом заболевании, Г. И. Табеева (2012) считает правомерным использование термина "преждевременная недостаточность яичников".
Вторым эстроген-дефицитным состоянием, требующим наблюдения и лечения, является климактерический синдром. Увеличение продолжительности жизни женского населения поставило перед врачами практически всех медицинских специальностей множество вопросов, касающихся профилактики, диагностики и лечения патологических состояний, развивающихся на фоне дефицита эстрогенов, которые сегодня принято называть эстрогендефицитными состояниями, или "болезнями" климактерия. По данным ряда исследований, от 50 до 80 % женщин в различные периоды климактерия имеют нарушения, связанные с уменьшением образования половых гормонов. Время появления и степень выраженности этих симптомов подвержены значительным индивидуальным колебаниям, но вместе с тем, они подчинены определенной хронологической закономерности в последовательности их проявления. К числу наиболее значимых последствий и клинических проявлений климактерия, существенно ухудшающих качество жизни и увеличивающих расходы здравоохранения для этой возрастной группы, относятся сердечно-сосудистые заболевания, постменопаузальный остеопороз (ОП), психоэмоциональные нарушения и урогенитальные расстройства [2, 4].
В данной работе оценена эффективность и безопасность использования дозированного трансдермального геля 17β-эстрадиола (Дивигель) у 230 пациенток репродуктивного и климактерического возраста.
Цели лечения в группах были разные, несмотря на то, что основной задачей была компенсация дефицита эстрогенов.
У пациенток репродуктивного возраста - оценить эффективность и безопасность применения геля 17β-эстрадиола в дозированной трансдермальной форме (Дивигель) при преждевременной недостаточности яичников.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Репродукция
В исследование были включены 115 пациенток с ПНЯ, которые получали препарат Дивигель для длительной и циклической терапии по 1-2 г геля (что соответствует 1-2 мг эстрадиола) в сутки в течение 3-6 циклов. Во время лечения назначался препарат гестагенового ряда в течение 10-12 дней в каждом цикле.
В клинический протокол включены пациентки, соответствующие всем критериям включения и исключения.
Критерии включения: репродуктивный возраст (18-45 лет), заместительная гормональная терапия при симптомах дефицита эстрогена.
Критерии исключения: все клинические состояния, указанные в разделе противопоказания инструкции по применению препарата Дивигель.
Перед началом лечения все пациентки дали добровольное согласие на предложенную терапию, обследование в контрольные дни визитов и обработку их персональных данных.
Исследование гормонального статуса. С целью выявления особенностей гормональных взаимоотношений в нейроэндокринной системе пациенткам проведено определение гормонов крови методом люминесцентного иммуноанализа (в качестве меченного компонента использовался изолюминол): фоллитропина (ФСГ), лютропина (ЛГ), эстрадиола 17β (Е2), расчет производился на компьютерном анализаторе "Amerlite" при помощи специально составленных программ для каждого вида гормонов.
Инструментальные методы исследования. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось всем пациенткам на аппарате "Aloka" (Япония) с использованием конвексного и секторального датчиков с частотой 3,5 мГц при наполненном мочевом пузыре и 7,5 мГц при трансвагинальном сканировании. Определяли форму, размеры и положение матки по отношению к продольной оси таза, толщину и структуру эндометрия (М-ЭХО) в соответствии с фазой менструального цикла. Оценивали объем и эхо-структуру яичников.
Эффективность лечения оценивали по уровню восстановления менструальной функции, ультразвуковой динамике толщины эндометрия, наступлению беременности.
Полученные в исследовании данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа с использованием программы "Statistica 10.0", согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных. Корреляционный анализ проводили с помощью коэффициента
Спирмена (R, для количественных признаков). Использовалась следующая классификация силы корреляции в зависимости от значения коэффициента корреляции: R (G) <0,25 - слабая корреляция; 0,25<R (G) <0,75 - умеренная (средняя) корреляция, R (G) 0,75 - сильная корреляция.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Из 115 женщин с нарушениями функции яичников у 38 они были обусловлены синдромом поликистозных яичников, у 40 - синдромом резистентных яичников и у 26 - синдромом преждевременного истощения яичников, наследственными факторами (синдромы Шерешевского-Тернера, Шихана) - 11. Из представленных на рис. 1 данных следует, что каждая третья пациентка страдала синдромом поликистозных и резистентных яичников, а каждая четвертая - синдромом преждевременного истощения яичников.
&hide_Cookie=yes)
Средний возраст обследованных женщин составил 31,4±0,56 лет. Как видно из представленных на рис. 2 данных, большая часть обследованных женщин была в возрасте от 25 до 36 лет.
&hide_Cookie=yes)
У каждой четвертой обследованной пациентки выявлены нарушения жирового обмена (НЖО) - 46 (40 %).
Исходя из полученных антропометрических данных был рассчитан индекс массы тела (ИМТ). Нормальные показатели ИМТ находятся в диапазоне 18,5-24,9. Выявлено, что у половины обследованных женщин показатели ИМТ были в пределах нормы. У 102 (88,7%) женщин выявлено оволосение по женскому типу, у 10(8,7%) - гирсутизм и у 3 (2,6%) - гипертрихоз.
В дальнейшем нами была изучена менструальная функция. Основные данные по менструальной функции пациенток приведены на рис. 3. Из представленных данных следует, что более чем у 2/3 пациенток - 76 (66,1 %) - менархе было в возрасте 13-15 лет, у 19 (16,5 %) - раннее, у 20 (17,4 %) - позднее.
Что касается становления менструальной функции, только у каждой четвертой пациентки менструальный цикл установился сразу 47 (40,9 %), в течение года у 45 (39,1 %), больше года - у 6 (5,2 %), а у 17 (14,8 %) - не установился вовсе (рис. 4).
&hide_Cookie=yes)
Нами подробно изучены и приведены данные по применению различных методов контрацепции женщинами, включенными в исследование. Контрацептивные средства использовали только 34 (29,6 %) пациентки из 115, из них барьерный метод - 23 (67,6 %) и гормональный - 11 (32,4 %). При изучении репродуктивной функции выявлено, что у каждой второй обследованной пациентки [из 115 у 57 (49,6 %)] не было ни одной беременности в анамнезе.
Выявленные нейроэндокринные заболевания представлены на рис. 5. Из них следует, что наиболее распространенными нейроэндокринными заболеваниями были гипотиреоз 19 (16,5 %) и ожирение 45 (39,1 %).
Перенесенные и сопутствующие гинекологические заболевания обследованных женщин представлены на рис. 6.
&hide_Cookie=yes)
Подавляющее большинство женщин в анамнезе имели воспалительные заболевания органов малого таза 113 (98,3 %) из них у 16 (14,2 %) отмечался хронический эндометрит. У каждой пятой выявлены кисты яичников [19 (16,5 %)] и заболевания шейки матки [19 (16,5 %)].
Нарушения менструального цикла (НМЦ) выявлены у 26 (22,6 %), из них у 19 (73,1 %) нарушения осложнились дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК).
При изучении клинической картины заболевания следует выделить жалобы на отсутствие наступления беременности у 59 (51,3 %) и аменорею/дисменорею у 56 (48,7 %) женщин. Бесплодие I выявлено у 39 (33,9 %) пациенток, а бесплодие II - у 17 (14,8).
Таким образом, анализ клинико-анамнестических данных определил, что факторами риска развития синдрома поликистозных и резистентных яичников, а также преждевременного их истощения являются возраст пациенток (25-36 лет), избыточная масса тела, нарушения менструального цикла с момента менархе, низкая частота использования гормональных контрацептивов [11 (9,6 %) из 115], нарушения репродуктивной функции [из 115 у 57 (49,6 %) не было ни одной беременности в анамнезе], высокая частота нейроэндокринных (гипотиреоз, ожирение) и экстрагенитальных заболеваний (сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта), высокая частота сопутствующих гинекологических заболеваний (воспалительные заболевания органов малого таза, кисты яичников, ДМК) и оперативных вмешательств (НАМ с придатками).
Гель 17β-эстрадиол (Дивигель) у 23 пациенток был включен в программу экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), у 15 использовался для восстановления двухфазного менструального цикла и у 77 - с целью планирования беременности - предгравидарная подготовка.
На фоне использования препарата Дивигель в комплексной терапии, согласно показаниям, выявлено значительное снижение уровней гонадотропных гормонов в ответ на введение в организм половых стероидов. До назначения терапии уровень ФСГ составил 8,19±0,83 МЕ/л, ЛГ - 8,74±0,70 МЕ/л. Дальнейшие исследования гормонального статуса показали, что максимальное снижение гонадотропных гормонов отмечалось к 3-му месяцу лечения. Показатели ФСГ и ЛГ снизились до 6,86±0,64 МЕ/л и 7,63±1,28 МЕ/л соответственно (рис. 7, 8).
&hide_Cookie=yes)
Уровень Е2 в периферической крови до лечения составил 46,0±6,36 пмоль/л и на фоне гормональной терапии достоверно увеличился к 3-му месяцу лечения до 158,98±25,7 (рис. 9).
Учитывая существование двух основных источников продукции эстрогенов - гонадного и внегонадного (реализуемого в жировой, мышечной и ряде других тканей), можно предположить, что Дивигель блокирует экстрагонадное образование эстрогенов путем использования так называемых ингибиторов ароматазы - фермента, обеспечивающего ключевую реакцию превращения андрогенных предшественников в эстрогены.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза обращали особое внимание на изменение толщины эндометрия (рис. 10). В результате проводимой терапии в динамике лечения выявлена тенденция к увеличению толщины эндометрия с 3,55±0,21 до 8,43±0,38 мм (р>0,05).
&hide_Cookie=yes)
Стабильное состояние молочных желез наблюдалось у всех женщин, использовавших Дивигель в составе комплексной терапии в период лечения. Улучшение структуры исходно измененных молочных желез в виде снижения степени выраженности патологического процесса отмечено у 18,2 % женщин. Регулярность циклических кровотечений при двухфазном режиме гормонотерапии свидетельствовала об отсутствии патологических изменений в эндометрии.
Эффективность проводимой терапии препаратом Дивигель представлена следующим образом. Из 115 пациенток гель 17β-эстрадиол (Дивигель) 77 пациенткам назначался с целью лечения бесплодия, 23 пациенткам был включен в программу ЭКО и 15 - для восстановления двухфазного менструального цикла. У 53 (68,8%) из 77 пациенток, планирующих беременность и у 7 (30,4%) из 23, включенных в программу ЭКО, через 3 месяца после лечения наступила беременность, а остальные продолжали получать назначенную терапию 40 (40%). Из 15 пациенток, использовавших Дивигель с целью восстановления менструального цикла: 14 продолжали получать лечение и одна пациентка, была исключена из исследования в виду диагностики аденомы гипофиза.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что трансдермальный способ применения дозированных препаратов 17β-эстрадиола (Дивигель) позволяет избежать повышенной нагрузки на печень и обусловленных первичным печеночным метаболизмом побочных эффектов. Отсутствие резких колебаний эстрогенов в крови благоприятно сказывается на ходе и эффективности лечения ПНЯ, компенсируя гормональную недостаточность как в естественных циклах, так и при проведении программ ЭКО. Результат, оцениваемый по количеству наступления желанных беременностей, составил 60 (52,2%).
Обращает на себя внимание высокий процент беременностей в результате эффективно и правильно проведенной предгравидарной подготовки с помощью ЗГТ.
Цель исследования в группе пациенток с климактерическим синдромом - оценить эффективность и безопасность применения дозированного трансдермального геля 17β-эстрадиола (Дивигель) для лечения климактерического синдрома (КС), связанного с естественной или искусственной менопаузой, развившейся вследствие хирургического вмешательства.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 115 пациенток с КС, которые получали дозированный трансдермальный гель 17β-эстрадиол (Дивигель) для длительной и циклической терапии по 0,5-1 г геля (что соответствует 0,5-1,0 мг эстрадиола) в сутки. Пациенткам с интактной (неоперированной) маткой во время лечения Дивигелем назначались препараты гестагенового ряда в течение 10-12 дней в каждый цикл. После курсового применения гестагена наступало менструальноподобное кровотечение.
В клинический протокол включены пациентки, соответствующие всем критериям включения и исключения.
Критерии включения:
- - перименопаузальный возраст 45-52 года;
- - заместительная гормональная терапия при симптомах дефицита эстрогена;
- - хирургическая менопауза.
Критерии исключения: все клинические состояния, указанные в разделе противопоказания инструкции по применению препарата Дивигель.
Перед началом лечения все пациентки дали добровольное согласие на предложенную терапию, обследование в контрольные дни визитов и обработку их персональных данных.
Всем пациенткам было проведено стандартное обследование, необходимое для назначения менопаузальной гормональной терапии.
Исследование гормонального статуса. С целью выявления особенностей гормональных взаимоотношений в нейроэндокринной системе пациенткам проведено определение гормонов крови методом люминесцентного иммуноанализа (в качестве меченного компонента использовался изолюминол): фоллитропина (ФСГ), лютропина (ЛГ), эстрадиола 17β (Е2), расчет проводили на компьютерном анализаторе "Amerlite" при помощи специально составленных программ для каждого вида гормонов.
Инструментальные методы исследования. УЗИ органов малого таза проводили всем пациенткам на аппарате "Aloka" (Япония) с использованием конвексного и секторального датчиков с частотой 3,5 мГц при наполненном мочевом пузыре и 7,5 мГц при трансвагинальном сканировании. Определяли форму, размеры и положение матки по отношению к продольной оси таза, толщину и структуру эндометрия (М-ЭХО) в соответствии с фазой менструального цикла. Оценивали объем и эхо-структуру яичников.
Эффективность лечения оценивали по купированию симптомов климактерического синдрома.
Полученные в исследовании данные были обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа с использованием программы "Statistica 10.0", согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных. Корреляционный анализ проводили с помощью коэффициента Спирмена (R, для количественных признаков). Использовалась следующая классификация силы корреляции в зависимости от значения коэффициента корреляции: R (G) <0,25 - слабая корреляция; 0,25<R (G) <0,75 - умеренная (средняя) корреляция, R (G) 0,75 - сильная корреляция.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У 75 (65,3 %) КС был связан с естественной, у 40 (34,78 %) - с искусственной менопаузой, развившейся вследствие хирургического вмешательства (рис. 11).
&hide_Cookie=yes)
Средний возраст обследованных женщин составил 46,2±0,44 лет, большая часть обследованных женщин была в возрасте от 45 до 49 лет. Средняя продолжительность менопаузы составила 6,6±2,1 лет. Особое внимание при опросе уделялось социальному статусу женщины, семейному положению, наличию психотравмирующих ситуаций на работе и в семье. Из всех обследованных женщин в браке состояло 73,5 %.
По социальному положению пациентки расположились следующим образом: пенсионерки - 51 %, служащие - 33,3 %, домохозяйки - 15,7 %. Обследуемым женщинам было предложено дать субъективную оценку качества своей жизни и состояния здоровья за последние 2 года жизни (в период проведения исследования) по опроснику "Качество жизни женщин" SF-36. До начала приема ЗГТ 25,5 % женщин оценили свое состояние как удовлетворительное, а 74,5 % - как плохое. После начала приема ЗГТ было выявлено значительное улучшение субъективной оценки своего состояния: 24,5 % оценили свое состояние как хорошее, 72,5 % как удовлетворительное, 0 % как плохое.
Структура и частота экстрагенитальных заболеваний у обследуемых женщин отражены на рис. 15. В основной группе у 86,3 % пациенток в анамнезе отмечаются хронические заболевания. Наиболее частым заболеванием оказалась гипертоническая болезнь - 70,6 %. В то же время ишемическая болезнь сердца наблюдалась у 37,3 % пациенток.
Варикозное расширение вен нижних конечностей встречалось у 41,2 % женщин, однако тромбозы и тромбофлебиты в анамнезе не отмечала ни одна пациентка. Эндокринные заболевания щитовидной железы были выявлены у 23,5%.
У всех пациенток функция щитовидной железы была оценена как эутиреоидная. Ожирение (ИМТ >30 кг/м2), занимающее у исследуемых групп пациенток второе по распространенности место, выявлено у 49 % пациенток.
Распространенность случаев холецистита составила 27,5 %.
Пиелонефрит был выявлен у 13,7 % женщин.
Качество жизни женщин обеих исследуемых групп до начала терапии анализировали по анкете MENQOL по 4 разделам: вазомоторные симптомы, психосоциальная сфера, физическое состояние, сексуальная сфера. В ходе обработки результатов для каждого раздела анкеты вычисляли среднее значение баллов, которое может варьировать от 1 до 8, при этом чем выше среднее значение баллов, тем ниже качество жизни. Итоговые баллы по 4 разделам не суммируют и общую оценку качества жизни на основании анкеты MENQOL не вычисляют, поскольку, по мнению разработчиков анкеты, определить значение каждого раздела в общей оценке невозможно. Гормональный профиль пациенток в исследуемых группах представлен на рис. 12-14.
&hide_Cookie=yes)
При УЗИ органов малого таза особое внимание обращали на изменение толщины эндометрия. М-ЭХО в течение всего периода наблюдения не превышало показателей нормы. В результате проводимой терапии выявлена тенденция к снижению толщины эндометрия с 3,55±0,51 до 3,32±0,17 мм в динамике лечения (р>0,05). С онкологических позиций существенно то, что использование гормонотерапии не оказывало влияния на изменения в эндометрии. Весьма важно и то, что в процессе наблюдения лечения не выявлено гиперпластических изменений эндометрия. Регулярность циклических кровотечений при двухфазном режиме гормонотерапии свидетельствовало об отсутствии патологических изменений в эндометрии.
Циклические менструальноподобные кровотечения отмечены у 68 % больных, в остальных случаях гормонотерапия способствовала нормализации общего состояния и метаболических процессов. Полученные результаты дают основание утверждать, что доза Дивигеля достаточно четко контролирует регулярность циклов, а это в свою очередь может свидетельствовать об отсутствии пролиферативных изменений в эндометрии.
Очевидна актуальность оценки влияния гормонотерапии на состояние молочных желез, стабильное состояние которых наблюдалось у большинства женщин, использовавших Дивигель. Улучшение структуры исходно измененных молочных желез в виде снижения степени выраженности патологического процесса и развития жировой инволюции отмечено в 18,2 % наблюдений.
Полученные данные свидетельствуют о том, что использование комбинированной циклической гормональной терапии в перименопаузе поддерживает нормальное соотношение структурных компонентов молочной железы, не оказывая отрицательного влияния на их состояние.
Динамика выраженности общих аспектов изменения качества жизни женщин на фоне предложенной терапии представлена следующим образом. Через 3 мес от начала лечения в 2,5 раза уменьшилось число пациенток, предъявлявших жалобы на ухудшение психического со- стояния [с 105 (91,3 %) до 59 (51,3 %)], в 1,5 раза - на изменения социального и ролевого функционирования [с 79 (68,7 %) до 53 (46,1 %)]. В течение 6 мес восстановились физическая активность и работоспособность.
Урогенитальные расстройства 23 (20 %) и нарушения сексуальной функции 17 (14,8 %), имевшие место у обследованных пациенток до лечения, отсутствовали через 6 мес от его начала.
Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что у женщин с КС при использовании дозированного трансдермального 17β-эстрадиола (Дивигель) восстановлена работоспособность, нормализовались отношения в семье и на работе, что является немаловажным фактом адаптации женщин к новому качеству жизни. К 3-му месяцу отмечено достоверное снижение величины модицифированного менопаузального индекса с 48,6±0,6 до 20,1±0,6 баллов (р<0,01).
Общая оценка качества жизни является закономерным итогом вышеизложенных изменений различных компонентов качества жизни. Общая оценка качества жизни женщин с КС составила 3,8 балла, т. е. была средней степени. На фоне терапии, начиная с 3-го месяца, происходило снижение балльной оценки, а с 6-го месяца эта тенденция приобретала стабильный характер и оценка составила 1,4 балла, т. е. качество жизни стало ближе к хорошему. Использование дозированного трансдермального 17β-эстрадиола (Дивигель) эффективно купирует симптомы КС, снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, остеопороза, позволяет избежать риска тромботических осложнений в связи с отсутствием первичного печеночного метаболизма и активации факторов коагуляции в печени.
Помимо этого, трансдермальные формы 17β-эстрадиола не увеличивают риск рака молочной железы и желчнокаменной болезни, т. е. наши исследования согласуются с анализом данных 15-летнего исследования WHI ("Инициатива во имя здоровья женщин") о том, что длительная менопаузальная гормональная терапия трасндермальными формами эстрадиола является наиболее безопасной.
ВЫВОДЫ
Проведенное исследование в двух разнородных группах женщин, требующих назначения ГЗТ по разным показаниям и целям, продемонстрировало, что терапия дозированным трансдермальным 17β-эстрадиолом (Дивигель) является эффективным методом коррекции дефицита эстрогенов у женщин как репродуктивного, так и климактерического периодов. В обеих группах в большом проценте случаев терапия продемонстрировала высокую эффективность. Более половины женщин спустя 3 мес терапии эстрогенами смогли забеременеть, и практически у всех женщин из второй группы купировались климактерические проявления.
Активное внедрение трансдермальных форм 17β-эстрадиола оптимально с точки зрения лечебного воздействия, комплаентности и безопасности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гинекология : учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1000 с.
2. Маличенко С.Б., Волкова В.А., Халидова К.К. Системные изменения в климактерии: роль дефицита кальция и витамина D в формировании постменопаузального симптомокомплекса // Consilium Medicum Ukraina. 2011. № 1.
3. Табеева Г.И. Оценка андрогенного статуса при преждевременной недостаточности яичников и дифференцированный подход к лечению // Гинекология. 2012. № 4. С. 33-38.
4. Эстрогены : монография / под ред. В.П. Сметник. М. : Практическая медицина, 2012. 176 с.
5. Wollett H. Questioning "mother hoad" as a model for womens lives and development. Paper presented at Women and psychology Conference. University of Leeds, 1995.