Синдром оперированной матки: что дальше?

Резюме

Цель настоящего исследования - оценка значимости оперированной матки в рисках near miss при ее разрыве.

Материал и методы. Проведено ретроспективное многоцентровое когортное исследование в 27 учреждениях здравоохранения мегаполиса России с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2018 г.

Результаты. Относительный риск (ОР) near miss при оперированной матке по сравнению с потенциально критическим акушерским состоянием (ПКАС) был незначим: ОР=0,95 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,34-2,65]. При разрыве матки и рубца на ней относительный риск near miss в сравнении с ПКАС также был незначим: ОР=0,78 (95% ДИ 0,24-2,51). Установлена обратная корреляционная связь между толщиной нижнего сегмента матки в области рубца и объемом кровопотери (r=-0,58, p<0,05). При наличии рубца на матке и ее разрыве пациенток с near miss отличают более высокие показатели (p<0,05) числа беременностей, родов, срока беременности при 1-й явке в женскую консультацию, длительности первого периода родов или кесарева сечения, кровопотери, менее высокие показатели (p<0,05) срока беременности при родоразрешении, массы новорожденного и балльной оценке его состояния по шкале Апгар на 1-й и на 5-й минутах.

Заключение. Отсутствие рубца на матке после перенесенных на ней операций не исключает изменений структуры миометрия, предрасполагающих к разрыву при неадекватной нагрузке (беременности, родах). Рубец на матке не является обязательным условием для развития near miss при ее разрыве, но он ассоциирован с увеличением частоты разрыва матки при беременности, полного разрыва матки, необходимости перевязки ветвей восходящей маточной и/или внутренних подвздошных артерий, антенатальной гибели плода. Вероятность тяжелых осложнений для матери и новорожденного при разрыве матки представляет неисчерпаемый ресурс для поиска мер профилактики заболеваний или вмешательств, повышающих риск разрыва миометрия при беременности, родах и в послеродовом периоде, развития ПКАС или near miss.

Ключевые слова:оперированная матка, рубец на матке, разрыв матки, кесарево сечение, near miss, потенциально угрожающие жизни состояния, критические акушерские состояния

Для цитирования: Оленев А.С., Вученович Ю.Д., Новикова В.А., Радзинский В.Е. Синдром оперированной матки: что дальше? // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 38-46. doi: 10.24411/2303-9698-2019-13006.

Операции на матке с последующим формированием рубца - фактор риска ее разрыва. Самой изученной причиной формирования рубца на матке признано кесарево сечение (КС) [1-3]. Разрыв матки остается причиной тяжелой материнской заболеваемости во всем мире [4], потенциально угрожающим жизни состоянием [5]. В последние годы тенденции родоразрешения женщин с оперированной маткой меняются [6-8], однако проблема родоразрешения при наличии рубца на матке остается поводом для острых дебатов [9, 10]. Неполноценность рубца на матке может быть причиной ее последующего разрыва не только в родах, но и при беременности [11], потребовать хирургической реконструкции рубца на матке во время беременности [12], при КС [13], после родоразрешения [14], вне беременности [15-17].

Возможности доклинической диагностики наличия и состояния рубца на матке крайне ограничены. Современные методы неинвазивной диагностики (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и компьютерная томография) не гарантируют безукоризненную точность. Сохраняются разногласия о толщине нижнего сегмента матки, угрожаемой по разрыву, которая, по одним данным, может находится в диапазоне от 2,0 до 3,5 мм [18], по другим -<3,65 мм [19] и <3 мм [7]. В рандомизированном исследовании PRISMA [20] в соответствии с толщиной нижнего маточного сегмента классифицированы 3 категории риска разрыва матки: высокий (<2,0 мм), промежуточный (2,0-2,5 мм) и низкий (>2,5 мм).

Разрыв матки относится к потенциально угрожающим жизни материнским осложнениям [5], является причиной кровотечения, приводящего к шоку или требующего гистерэктомии, и может обусловить состояние near miss, редко - материнской смертности [21]. До настоящего времени сохраняет актуальность поиск мер по своевременному предотвращению или диагностике разрыва матки, в том числе при оперированной матке, минимизирующих последующие тяжелые осложнения и неблагоприятные исходы для матери и плода.

Цель настоящего исследования - оценка значимости оперированной матки в рисках near miss при ее разрыве.

Материал и методы

Проведено ретроспективное многоцентровое когортное исследование в 27 учреждениях здравоохранения мегаполиса России с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2018 г. Анализ данных проводили с учетом того, была ли ранее оперирована матка, предполагалось ли наличие на матке рубца, к чему относился сход разрыва матки для матери - к потенциально критическим акушерским состояниям (ПКАС) или к near miss [21] (рис. 1). Критерии ПКАС (potentially life threatening condition) и near miss соответствовали рекомендациям Всемирной организации здравоохранения [5, 21].

Результаты исследования анализировали с помощью статистических программ Statistica 12.0, пакета анализа данных программы Microsoft Excel 2007. Оценивали показатели вариационного ряда: среднее значение (M), стандартное отклонение (SD), медиана (Me), 25-й и 75-й квартили (Q25 и Q75), минимальные и максимальные значения (min и max). Достоверность различий (р) при нормальном распределении признаков оценивали по t-критерию Стьюдента, при ненормальном распределении - по U-критерию Манна-Уитни. Коэффициент линейной корреляции Пирсона (r) оценивали с учетом нормальности распределения показателей.

Результаты

123 (79,9%) женщины исследуемых групп имели в анамнезе операции на матке (рис. 2). У трети женщин в анамнезе были операции, не предполагающие формирование рубца: выскабливание матки, раздельное диагностическое (РДВ) или после самопроизвольного выкидыша (СВ), артифициальный аборт (АА), либо сведения об оперативных вмешательствах на матке отсутствовали. У 103 (66,9%) женщин обеих групп предполагалось наличие рубца на матке: после кесарева сечения (КС), миомэктомии (МЭ), перфорации матки (П) или их сочетания (рис. 2А). Доля женщин с рубцом на матке при ПКАС и near miss была сопоставима (67,16 и 63,16% соответственно, р=0,65) (рис. 2Б). Доля женщин с ПКАС при оперированной матке составила 87,8% (n=108), при неоперированной - 87,1% (n=27); доля near miss при оперированной матке - у 12,2% (n=15), при неоперированной - 12,9% (n=4). Относительный риск (ОР) near miss при оперированной матке в сравнении с ПКАС не был значим: ОР = 0,95 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,34-2,65].

Доля женщин без рубца на матке при ПКАС составила 32,59% (n=44) и при near miss 36,84% (n=7). ОР near miss при разрыве матки с рубцом в сравнении с ПКАС оказался не значим: ОР=0,78 (95% ДИ 0,24-2,51).

Установлены общеклинические особенности женщин с ПКАС и near miss при наличии рубца на матке или при его отсутствии (табл. 1).

Отметим, что толщина нижнего маточного сегмента в проекции рубца на матке перед родоразрешением варьировала от 0,5 мм и до <3,6 мм, при ПКАС составляла 2,0±0,84 мм (Me=2,0 мм, Q25-Q75=1,3-2,5 мм), при near miss -<0,6 мм (р=0,0007). Установлена значимая обратная корреляционная связь между толщиной нижнего сегмента матки в области рубца и объемом кровопотери (r=-0,58, p<0,05).

У женщин с рубцом на матке, перенесших near miss, были характерны более высокие показатели числа беременностей (р=0,004), родов (р=0,002), срока беременности при 1-й явке в женскую консультацию (р=0,03), длительности первого периода родов (р=0,004) или КС (р=0,00001), кровопотери (р=0,0000); менее высокие показатели срока беременности при родоразрешении (р=0,008), массы новорожденного (р=0,02) и балльной оценке его состояния по шкале Апгар на 1-й (р=0,000002) и 5-й минутах (р=0,000002) (см. табл. 1). Аналогично отличия женщин с near miss при отсутствии рубца на матке заключались в более высоких показателях срока беременности при 1-й явке в женскую консультацию (р=0,008) и кровопотери (р=0,018), а также большим диаметром маточного зева при интранатальной диагностике разрыва матки (р=0,005).

Особенности родоразрешения при ПКАС или near miss зависели не только от наличия рубца на матке либо его отсутствия, но и от вероятных причин его формирования. При ПКАС или near miss такие показатели, как, например, срок беременности при первых ультразвуковых признаках несостоятельности рубца на матке, при родоразрешении и объем кровопотери (рис. 3), значительно отличались в зависимости от перенесенных ранее оперативных вмешательствах на матке.

При сравнении особенностей осложнений родоразрешения при наличии рубца на матке (табл. 2) установлено, что для near miss характерны разрыв матки до родов (при беременности) (р=0,002), ее полный разрыв (p=0,0001), необходимость перевязки внутренних подвздошных артерий с двух сторон (p=0,03), внутренних подвздошных артерий с двух сторон и восходящей ветви маточных артерий (p=0,04), большая частота антенатальной гибели плода (p=0,0001).

При отсутствии рубца на матке женщин с near miss отличала от ПКАС, помимо преимущественного разрыва матки при беременности (р=0,03), ее полного разрыва (p=0,04) и необходимости перевязки восходящих ветвей маточных артерий (р=0,02), необходимость экстирпации матки с придатками с одной стороны (р=0,01).

В настоящем исследовании не получено убедительных данных о том, что оперированная матка и наличие рубца на ней повышают риски near miss вследствие ее разрыва, что может объясняться фиброзно-измененным миометрием и отсутствием васкуляризации в области рубца. Показано, что кровопотеря значительно выше при отсутствии рубца на матке, а не при его наличии, для женщин обеих групп (2084,72±1443,45 и 1421,9±1156,07 мл соответственно, р=0,007). Значимость отличий обусловлена за счет женщин с ПКАС, у которых кровопотеря оказалась значительно выше при отсутствии рубца на матке, чем при его на личии (1835,0±1369,19 и 1090,8±692,71 мл соответственно, р=0,0002), но не с near miss, у которых кровопотеря при наличии рубца на матке и его отсутствии была сопоставима (3333,33±1211,06 и 3850,0±961,53 мл соответственно, р=0,34). Геморрагический шок I-III степени диагностирован у женщин как с рубцом на матке, так и без него. Однако геморрагический шок IV степени перенесли женщины только с рубцом на матке - 8,33% (рис. 4).

Несмотря на то что кровопотеря при разрыве матки могла достигать 6000 мл (рис. 5), своевременные кровосберегающие технологии и хирургический гемостаз предотвратили развитие near miss при разрывах матки.

Заключение

Отсутствие рубца на матке после перенесенных на ней операций (выскабливание, АА) не исключает изменений структуры миометрия, предрасполагающих к разрыву при неадекватной нагрузке (беременности, родах). Однако оперированная матка не означает увеличение риска near miss в сравнении с ПКАС: ОР=0,95 (95% ДИ 0,34-2,65).

Разрыв матки с рубцом не является обязательным условием для развития near miss (ОР=0,78, 95% ДИ 0,24-2,51). Тем не менее у женщин, перенесших near miss, в отличие от ПКАС, рубец на матке ассоциирован с увеличением частоты разрыва матки при беременности, полного разрыва матки, необходимости перевязки ветвей восходящей маточной и/или внутренних подвздошных артерий, антенатальной гибели плода; у женщин с оперированной маткой при отсутствии рубца - с необходимостью перевязки восходящих ветвей маточных артерий (р=0,02), экстирпации матки с придатками с одной стороны (р=0,01).

Разрыв оперированной матки у женщин с ПКАС при отсутствии рубца сопряжен с большей кровопотерей, чем при его наличии (1835,0±1369,19 и 1090,8±692,71 мл соответственно, р=0,0002), у женщин с near miss - нет (3333,33±1211,06 и 3850,0±961,53 мл соответственно, р=0,34). Разрыв матки сопровождался геморрагическим шоком I степени у 2%, II степени у 7,8%, III степени у 2%, IV степени у 0,7% женщин анализируемых групп и у 0,7% женщин потребовал гистерэктомии по причине акушерского кровотечения. Однако геморрагический шок IV степени развился только у 8,33% женщин с рубцом на матке. Своевременные кровосберегающие технологии и хирургический гемостаз оказались высокоэффективным ресурсом профилактики near miss при разрыве матки, несмотря на возможную кровопотерю 6000 мл.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Радзинский В.Е., Логутова Л.С., Краснопольский В.И. Кесарево сечение. Проблемы абдоминального акушерства / под ред. В.И. Краснопольского. М. : Специальное Издательство Медицинских Книг (СИМК), 2018. 224 с.

2. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v. 2.0. М. : Изд-во журнала StatusPraesens, 2017. 872 с.

3. Alamo L., Vial Y., Denys A. et al. MRI findings of complications related to previous uterine scars // Eur. J. Radiol. Open. 2018. Vol. 5. P. 6-15. doi: 10.1016/j.ejro.2018.01.001.

4. Radzinsky V., Fuks A., Gagaev Ch. Obstetrics. Textbook. Moscow : GEOTAR-Media, 2019. 876 p.

5. Evaluating the Quality of Care for Severe Pregnancy Complications: the WHO Near-Miss Approach for Maternal Health. World Health Organization, 2011. 30 р.

6. Пастарнак А.Ю. Современные тенденции в родоразрешении женщин с оперированной маткой // Соврем. пробл. науки и образования. 2014. № 2 (Электронный журнал). URL: www.science-education.ru/116-12294.

7. Самопроизвольное родоразрешение пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения. Клинический протокол// Акуш. и гин. 2016. № 12. C. 12-19.

8. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery // Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 133, N 2. P. e110-e127. doi: 10.1097/AOG.0000000000003078.

9. Nakamura-Pereira M., Esteves-Pereira A.P., Gama S.G.N. et al. Elective repeat cesarean delivery in women eligible for trial of labor in Brazil // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2018. Vol. 143, N 3. P. 351-359. doi: 10.1002/ijgo.12660.

10. Young C.B., Liu S., Muraca G.M. et al.; Canadian Perinatal Surveillance System. Mode of delivery after a previous cesarean birth, and associated maternal and neonatal morbidity // CMAJ. 2018. Vol. 190, N 18. P. E556-E564. doi: 10.1503/cmaj.170371.

11. Щукина Н.А., Буянова С.Н., Чечнева М.А. и др. Причины формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения, роль дисплазии соединительной ткани // Рос. вестн. акуш.-гин. 2018. № 5. С. 4-11.

12. Жаркин Н.А., Прохватилов С.А., Бурова Н.А., Гаврильчук Т.К. и др. Хирургическая реконструкция рубца на матке во время беременности. Показания, условия и риски // Акуш. и гин. 2018. № 10. С. 142-147.

13. Sawada M., Matsuzaki S., Nakae R. et al. Treatment and repair of uterine scar dehiscence during cesarean section // Clin. Case Rep. 2017. Vol. 5, N 2. P. 145-149. doi: 10.1002/ccr3.766.

14. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Логутова Л.С. Несостоятельность шва (рубца) на матке после кесарева сечения: проблемы и решения (редакционная статья) // Рос. вестн. акуш.-гин. 2015. № 3. С. 4-8.

15. Tulandi T., Cohen A. Emerging manifestations of cesarean scar defect in reproductive-aged women // J. Minim. Invasive Gynecol. 2016. Vol. 23. P. 893-902.

16. Ma Y., Kohn J., Zhang Y. et al. Single-incision laparoscopic repair of a cesarean scar defect // Fertil. Steril. 2019. Vol. 111. P. 607-608.

17. Jordans I.P.M., De Leeuw R.A., Stegwee S.I. et al. Sonographic examination of uterine niche in non-pregnant women: a modified Delphi procedure // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 53. P. 107-115.

18. Jastrow N., Chaillet N., Roberge S. et al. Sonographiclower uterine segment thickness and risk of uterine scar defect: a systematic review // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2010. Vol. 32. P. 321-327.

19. Sharma C., Surya M., Soni A., Soni P.K. et al. Sonographic prediction of scar dehiscence in women with previous cesarean section // J. Obstet. Gynaecol. India. 2014. Vol. 65, N 2. P. 97-103.

20. Chaillet N., Bujold E., Masse B., Grobman W.A. et al.; PRISMA Trial Research Group. A cluster-randomized trial to reduce major perinatal morbidity among women with one prior cesarean delivery in Quebec (PRISMA trial): study protocol for a randomized controlled trial // Trials. 2017. Vol. 18. P. 434. doi: 10.1186/s13063-017-2150-x.

21. Conducting a Maternal Near-miss Case Review Cycle at Hospital Level (2016). Manual with Practical Tools. Denmark : WHO, 2016. 82 p.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»