Отправной точкой в изучении качества родовспоможения отдельного региона, округа и страны в целом традиционно является показатель материнской смертности (МС). Изучение обстоятельств, приведших к смерти матери, позволяет выявить не только клинические проблемы, но и управляемые факторы на всех этапах диагностики, лечения и реанимации [1-4]. С позиций сегодняшнего дня уровень МС - не единственный параметр, способный дать информацию для контроля качества деятельности служб, ориентированных на охрану материнства [5-11]. Отделом репродуктивного здоровья Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2009 г. обоснована необходимость систематического анализа случаев, когда пациентки едва не погибли в результате тяжелых акушерских осложнений - near miss maternal morbidity [12].
Анализ угрожающих жизни состояний в период беременности, родов или в послеродовом периоде на протяжении многих лет за рубежом рассматривается как возможность эффективного мониторинга службы родовспоможения для изучения причин МС [12-16]. Растущий интерес к данной проблеме отражают систематические обзоры [17-22].
Во всем мире причинами едва не случившейся трагедии считают ту же "большую пятерку", что и для материнских потерь: акушерские кровотечения, сепсис, преэклампсию и эклампсию, экстрагенитальные заболевания и осложнения абортов. Проблема массивной кровопотери в акушерстве остается актуальной, так как она сопряжена с высокими показателями МС и является ведущей причиной управляемых случаев, едва не приведших к летальному исходу беременных и родильниц [7, 23].
В РФ с начала 2015 г. в региональное здравоохранение российских территорий по поручению Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава РФ внедрена система аудита случаев "near miss". Утвержден перечень состояний, относящихся к предотвращенной материнской смерти, требующих оформления карты донесения о пережитом критическом состоянии [24].
В Ростовской области ежегодно более сотни женщин переживают критические акушерские состояния, нозологическими причинами которых являются акушерские кровотечения, экстрагенитальные заболевания и преэклампсия. У ряда пациенток таковые сопровождаются перинатальными потерями, утратой репродуктивного органа [7, 8].
Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о значительном опыте, накопленном в познании многих аспектов критических состояний в акушерстве. Однако современные литературные источники ограничены исследованиями, посвященными отдаленным последствиям пережитых акушерских ситуаций, близких к смерти. Отсутствуют работы, обосновывающие необходимость лечебно-оздоровительных мероприятий для женщин, едва не погибших от тяжелых осложнений в родах. При этом очевидно, что в результате перенесенной акушерской катастрофы женский организм остается с тяжким грузом многочисленных "поломок" и повреждений функций жизненно важных систем.
Цель - изучить особенности репродуктивного, соматического и психологического здоровья пациенток в отдаленном периоде после массивных акушерских кровотечений для обоснования необходимости их ранней активной диспансеризации.
Материал и методы
Исследовано состояние репродуктивного и соматического здоровья 84 пациенток в отдаленном периоде (спустя 2-2,5 года) после пережитых массивных акушерских кровотечений. 1-ю группу составили 39 женщин с сохраненной маткой, во 2-ю группу вошли 45 пациенток, перенесших гистерэктомию. Сравнительный анализ социально-психологических и личностных особенностей проведен с учетом различных исходов критического состояния для матки и плода. Добровольными участницами стали 67 (79,8%) пациенток, которые были распределены в 4 группы:
1- я - 14 женщин с сохраненной маткой, но потерей плода;
2- я - 21 пациентка с благоприятным исходом для плода, но с утратой матки; 3-я -15 женщин с сочетанием перинатальной потери и гистерэктомией; 4-я (контрольная) -17 пациенток с благоприятным исходом кровотечений для матки и плода.
Критерии включения: пациентки с клиническими и лабораторными маркерами органной дисфункции, возникшей вследствие массивных акушерских кровотечений, потребовавшей комплекса интенсивной терапии в соответствии с идентификационными критериям near miss [12]. В исследование не включали пациенток с кровотечениями, связанными с травмой родовых путей, врожденными нарушениями свертывающей системы крови, возникших при предлежании и врастании плаценты, прерывании беременности по медицинским показаниям, при беременности и в родах после процедур экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
В работе применены стандартные и специальные методики исследования: клинико-статистические [выкопировка данных из индивидуальных карт беременной и родильницы (форма № 111/у), историй родов (форма № 096/у), медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у)], клинические (сбор анамнеза, гинекологический осмотр), инструментальные (гистероскопия по стандартной методике с использованием гистероскопа фирмы Storz (Германия), эхография абдоминальным и трансвагинальным датчиками частотой 4 и 7 МГц (Acuson 128 ХР/10), лабораторные [оценка влагалищной микробиоты (Фемофлор-16, критерии R. AmseL и соавт., 1983)], исследование кариопикнотического индекса (КПИ), гормональный профиль (уровни гипофизарных, яичниковых, тиреоидных и надпочечниковых гормонов Immunothech, Чехия), функциональное состояние эндометрия (уровень продукции а2-микроглобулина фертильности (АМГФ) в смыве из полости матки с помощью шприца-аспиратора I pas MVA Plus и канюль Ipas EasyGrip диаметром 4 мм). Психологическое многомерное исследование осуществляли совместно с медицинским психологом по шкале сниженного настроения - субдепрессии (ШСНС) [25], шкале ситуативной и личностной тревожности (State-Trate-Anxiety-Inventory - STAI) [26], по опроснику "Анализ семейной тревоги" (АСТ) [27]. Статистическая обработка данных выполнена с применением статистической компьютерной программы Statistica®f, Release 6.0 (StatSoft®Inc., США, 2002). Достоверность различий оценивали методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента и χ2, линейного коэффициента корреляции Пирсона и рангового коэффициента корреляции Спирмена. Использовали общепринятые уровни достоверности p<0,05.
Результаты
Универсальной рекомендацией для всех родильниц после выписки из стационара являлось направление в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде, которое имело ограниченные сроки (45 дней) и не предполагало их дальнейшего активного мониторинга. Наблюдения акушером-гинекологом и профильными специалистами носили формальный характер и сводились к единичным пассивным обращениям по мере появления различных жалоб. Исключение составляли пациентки, находящиеся на диспансерном учете у нефролога и терапевта с динамическим наблюдением за восстановлением функциональной способности почек после перенесенной острой почечной недостаточности (ОПН), вызванной геморрагическим шоком.
В отдаленном периоде после массивных акушерских кровотечений у пациенток 1-й группы (с сохраненной маткой) преобладали нарушения менструального цикла (НМЦ) (61,5%) и бесплодие (41,2%) (табл. 1).
&hide_Cookie=yes)
Низкая частота применения надежных методов контрацепции (13,8%) определила возникновение нежелательных беременностей, которые у каждой 2-й женщины (56,5%) завершились артифициальным абортом. Несоблюдение принципов оптимального интергенетического интервала после пережитого критического состояния в родах отмечено у 23 из 39 исследуемых женщин 1-й группы (59,0%). Во всех случаях развились неразвивающиеся беременности и самопроизвольные аборты.
Отличительной характеристикой больных 2-й группы, перенесших гистерэктомию в результате массивного кровотечения, была высокая частота симптомов постгистерэк-томического синдрома (нейровегетативные нарушения, характеризующиеся "приливами", повышенной потливостью, сердцебиением, головными болями). Данные состояния каждая 2-я женщина отмечала в диапазоне 6-7 мес после родов, осложненных массивной кровопотерей (6,3±0,42 мес). В этой группе пациентки достоверно чаще, чем в 1-й, предъявляли жалобы, косвенно свидетельствующие о развитии надпочечниковой и тиреоидной недостаточности (см. табл. 1).
Проведенные лабораторные и инструментальные исследования позволили установить, что основными этиопатогенетическими причинами НМЦ и бесплодия у пациенток 1-й группы были структурно-функциональные нарушения эндометрия (81,5%) и гипофизарно-яичниковые эндокринопатии (вторичная аменорея центрального генеза - 45,8%, недостаточность лютеиновой фазы - 54,2%).
Отклонение значений рН-метрии влагалищного отделяемого от нормативных показателей выявляли у 27 из 39 пациенток (69,2%) 1-й группы. У больных, перенесших гистерэктомию (2-я группа), доля таковых была достоверно большей - 43 (95,6%) из 45 (χ2=7,67, р<0,01). В этой же группе при микроскопии влагалищных мазков "ключевые" клетки обнаруживали у 64,4% женщин (у 29 из 45). Средние значения КПИ объективно характеризовали значимые атрофические изменения слизистой влагалища (18,67±0,75%). Комплексная качественная и количественная оценка влагалищной микробиоты у пациенток исследуемых групп выявила однонаправленные изменения в спектре представителей нормофлоры и условно-патогенных ассоциантов (табл. 2). Во 2-й группе такие изменения были более выраженными.
&hide_Cookie=yes)
Инфицированность цервикального канала у больных 1-й группы характеризовалась комбинациями вируса простого герпеса 2-го типа (ВПГ2) + Ureaplasma spp. + факультативно-анаэробными грамположительными бактериями у 1/3 исследуемых больных 1-й группы. Ассоциации ВПГ2 + Chlamydia trachomatis + условно-патогенные микроорганизмы встречали более чем у половины пациенток.
Эхографическое исследование полости матки выявило характерные ультразвуковые признаки хронического эндометрита (81,5%). Они проявлялись в возникновении в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины. Внутриматочные синехии в виде неровного контура эндометрия и прерывистого М-эха визуализировали у 8 (29,6%) из 27 пациенток, полипы в полости матки - у 5 (18,5%) женщин.
Исследование состоятельности рубца на матке у 8 (44,4%) из 18 пациенток 1-й группы, родоразрешенных оперативным путем, демонстрировало неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество гиперэхогенных включений.
По данным анамнеза в комплексе методов остановки массивного акушерского кровотечения у 35 из 39 женщин 1-й группы были успешно реализованы органосохраняющие хирургические методы гемостаза: перевязка яичниковых и маточных артерий, наложение компрессионного шва на матку. На момент исследования у 11 (31,4%) из 35 женщин ритм менструаций был нормальным, а у 24 (68,6%) выявлена дисменорея. Встречаемость отдельных форм нарушений менструального цикла: гипо-, олигоменореи и аменореи была сопоставимой (χ2=0,940, p>0,05). Из 4 пациенток, которым не применяли данные методы гемостаза, нарушения менструального цикла возникли у 3. Полученные результаты свидетельствовали об отсутствии отличий в частоте развития дисменореи у пациенток с применением органосохраняющих хирургических методов гемостаза и без таковых (χ2=0,070, p>0,05).
Средние концентрации гонадотропинов в крови женщин с нормальным ритмом менструаций и олиго-, гипоменореей не отличались от нормативных значений, но достоверно превышали таковые у больных с вторичной аменореей. По сравнению с пациентками 2-й группы (с удаленной маткой) значения данных гормонов были достоверно более низкими (табл. 3).
&hide_Cookie=yes)
У женщин, перенесших гистерэктомию, а также у пациенток 1-й группы с развившейся аменореей концентрации эстрадиола, прогестерона, кортизола, тестостерона и гормонов щитовидной железы достоверно отличались от таковых у женщин с сохраненной менструальной функцией и нормативных значений (табл. 4). При этом у больных с аменореей уровни яичниковых, надпочечниковых и тиреоидных гормонов демонстрировали выраженную вторичную недостаточность периферических эндокринных желез, развившуюся на фоне гипофизарного гипопитуитаризма вследствие перенесенной массивной кровопотери.
&hide_Cookie=yes)
Гистероскопия, выполненная 27 больным 1-й группы с НМЦ, подтвердила ультразвуковые маркеры структурнофункциональных изменений эндометрия. Признаки хронического эндометрита обнаружены у 22 (81,5%) женщин. Сочетание эндометрита с полипами эндометрия диагностировано у 5 (22,7%) женщин, с внутриматочными синехиями - у 8 (36,4%) больных. У 6 из 18 пациенток (33,3%), родоразрешенных путем кесарева сечения (КС), хронические воспалительные изменения слизистой матки визуализированы на фоне несостоятельности рубца.
Достоверно более низкие значения АМГФ выявлены у больных с нерегулярным менструальным циклом по сравнению с пациентками, имевшими его нормальные характеристики (р<0,05) (табл. 5).
&hide_Cookie=yes)
Хронические экстрагенитальные заболевания в отдаленном периоде значимо чаще прогрессировали у женщин, утративших репродуктивный орган (2-я группа). У этих пациенток после перенесенной острой почечной недостаточности (ОПН) развились хроническая почечная недостаточность, гломерулонефрит и нефрогенная артериальная гипертензия, рецидивировали инфекции мочевыводящих путей (табл. 6).
&hide_Cookie=yes)
Проведенное совместно с профильным специалистом исследование психологического здоровья в отдаленном периоде после пережитого критического состояния показало, что наиболее выраженные нарушения развивались у пациенток 3-й группы (переживших одновременно потерю репродуктивного органа и плода), которые характеризовались развитием состояний сниженного настроения (86,5%, χ2=29,794, p<0,01), клинически выраженной тревогой (42,3%, χ2=7,649, p<0,01) и депрессией (32,5%, χ2=5,849, p<0,05). Этих больных отличал высокий уровень личностной и ситуативной тревожности (46,2%, χ2=12,097, p<0,01), чувства вины (84,6%, х2=30,597, p<0,01), семейной тревоги (76,9%, χ2=22,836, p<0,01) и семейно-обусловленной нервно-психической напряженности (78,8%, χ2=24,551, p<0,01).
Заключение
Одной из важнейших задач практического здравоохранения для снижения материнских потерь выступает исследование критических состояний в акушерской и реанимационной практике с учетом подробного анализа причин их развития и мероприятий, проведенных для спасения жизни. Концепция исследования случаев "едва не умерших" в результате тяжелых акушерских осложнений разработана ВОЗ в качестве дополнения к конфиденциальным запросам о материнских потерях. На протяжении более 2 десятилетий данный подход служит инструментом успешного контроля качества деятельности службы охраны материнского здоровья. В случае, когда пациентку удалось спасти, нарушение жизненно важных функций организма в результате шока и терминального состояния зачастую сопровождается трагическим исходом для плода и/или утратой для женщины репродуктивного органа. Несмотря на значительный опыт, накопленный в познании многих аспектов критических состояний в акушерстве, исследования, посвященные необходимости мониторинга и лечебно-оздоровительных мероприятий отдаленных последствий пережитых акушерских ситуаций, близких к смерти, ограничены.
Установленная высокая распространенность нарушений репродуктивного, соматического и психологического здоровья женщин в отдаленном периоде после массивных акушерских кровотечений определяет резервы профилактики и коррекции последствий перенесенного критического состояния - это активная своевременная диспансеризация, основанная на принципах четкой преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями службы родовспоможения.
Реалии сегодняшнего дня демонстрируют отсутствие последовательных, систематических, патогенетически обоснованных систем реабилитации. Последствия пережитых критических состояний в родах остаются важнейшими причинами нарушенной или утраченной функции органов репродуктивной и экстрагенитальной систем, психологических проблем и социальной дезадаптации, формирующих высокий уровень приобретенной материнской заболеваемости, отражающих нерешенные вопросы мониторинга и активной диспансеризации данных пациенток.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.