Разрыв матки и риски near miss

• Оленев Антон Сергеевич
• Вученович Юлия Дмитриевна
• Новикова Владислава Александровна
• Радзинский Виктор Евсеевич

Резюме

Разрыв матки является тяжелым материнским осложнением, относящимся к потенциально угрожающим жизни состояниям.

Цель настоящего исследования - оценка риска near miss при разрыве матке у жительниц мегаполиса.

Материал и методы. Проведено ретроспективное многоцентровое когортное исследование. Включены 154 женщины с разрывами матки, родоразрешенные в перинатальных центрах III уровня мегаполиса. 87,66% женщин отнесены в группу потенциально критических акушерских состояний (ПКАС), 12,34% -в группу near miss.

Результаты. К критериям near miss относили геморрагический шок и гистерэктомию по причине кровотечения. Относительный риск (ОР) near miss выше при разрыве матки во время беременности [ОР=4,93 (2,0-12,19)], полном разрыве матки [ОР=11,33 (2,71-47,36)], если была необходимость родоразрешения путем кесарева сечения (КС) [(ОР=3,03 (1,15-7,99)], особенно при наличии антенатальных признаков угрожающего или начавшегося разрыва матки [ОР=21,67 (9,77-48,04)]. Масса плода была значительно меньше при near miss, чем при ПКАС (р<0,05). Масса тела новорожденного <4000 г не исключает риск разрыва матки. Балльная оценка состояния новорожденного по шкале Апгар при вакуум-экстракции плода оказалась значительно ниже, чем при естественных родах (р<0,05). Установлена обратная корреляция между протяженностью разрыва и балльной оценкой по Апгар. Кровопотеря в группе ПКАС ассоциирована с состоянием новорожденного. Рассчитаны коэффициенты уравнения дискриминантной функции, позволяющие при разрыве матки оценить вероятность развития ПКАС или near miss. Разработаны модели математического прогноза near miss при разрыве матке, основанные на бинарной логистической регрессии.

Заключение. Разрыв матки может обусловить состояние near miss для матери и новорожденного, быть результатом ятрогении как в отношении матери (перенесенное ранее хирургическое вмешательство на матке, неэффективная послеоперационная реабилитация или ее отсутствие, обусловившая разрыв матки при последующей беременности, акушерская агрессия при подготовке к родам и родоразрешению), так и плода (недоношенность, гипоксически-ишемические нарушения, обусловленные родовым травматизмом, разрывом матки или кровотечением).

Ключевые слова:разрыв матки, рубец на матке, кесарево сечение, near miss, потенциально угрожающие жизни состояния, критические акушерские состояния

Разрыв матки является тяжелым материнским осложнением, зачастую отражающим ошибочную акушерскую тактику или агрессию [1-3]. В России в 20052017 гг. отмечено увеличение случаев разрыва матки с 0,14 до 0,16 на 1000 родов, доли разрыва матки вне стационара с 25,4 до 43,5% [4]. Составить точное представление о роли разрывов матки в неблагоприятных исходах для матери крайне сложно. До настоящего времени в мире отсутствует единогласие в классификации разрыва матки как причины тяжелых материнских осложнений или материнской смертности. В Международной классификации болезней 11-го пересмотра разрыв матки отнесен к акушерским травмам (JB0A Certain specified obstetric trauma), где выделяется разрыв матки перед началом родов (JB0A.0) и во время родов (JB0A.1) [5]. Имеются исследования, в которых разрыв матки наравне с отслойкой и аномалией инвазии плаценты, эктопической беременностью, послеродовыми кровотечениями отнесен как потенциально угрожающее жизни состояние к разделу "Кровотечения" [6, 7]. В критериях near miss, сформулированных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), разрыв матки отнесен к тяжелым материнским осложнениям (severe maternal complications) наравне с тяжелым послеродовым кровотечением, тяжелой преэклампсией, эклампсией, сепсисом или тяжелой системной инфекцией, тяжелыми осложнениями после аборта [8]. В аналитическом исследовании общемирового уровня "Глобальное бремя болезней" (The Global Burden of Disease 2016 Study) разрыв матки отнесен к затрудненным родам как следствие неадекватного или длительного ведения родоразрешения [9], указывается общее число материнских смертей вследствие затрудненных родов и разрыва матки, которое в 2016 г. составило 10,3 тыс. (от 6,8 до 14,6 тыс.), что на 22,2% (12,4-31,8%) ниже по сравнению с 2006 г.

В мире разрыв матки отнесен к потенциально угрожающим жизни состояниям (potentially life-threatening conditions, PLTC) [10, 11], к причинам near miss ("едва не умершие") и материнской смертности. Критериями near miss являются кардиоваскулярная (шок, остановка сердца), респираторная, почечная, коагуляционная/гематологическая, печеночная, неврологическая и маточная (маточное кровотечение или инфекция, обусловливающие гистерэктомию) дисфункция [8].

Цель настоящего исследования - оценка риска near miss при разрыве матке у жительниц мегаполиса.

Материал и методы

Проведено ретроспективное многоцентровое когортное исследование. Включены 154 женщины с разрывами матки, родоразрешенные в перинатальных центрах III уровня мегаполиса. 87,66% (n=135) женщин отнесено в группу с потенциально критическими акушерскими состояниями (ПКАС), 12,34% (n=19) - в группу near miss. Критерии near miss соответствовали рекомендациям ВОЗ [8].

Статистическую интерпретацию данных проводили с использованием программы Statistica 12.0. Оценивали число наблюдений (n), их долю (%), среднее значение (M), стандартное отклонение (SD), медиану (Me), верхний и нижний квартили (Q25, Q75), достоверность различий средних величин (р) при нормальности распределения определяли на основании t-критерия Стьюдента, при ненормальности распределения - U-критерия Манна-Уитни с оценкой уровня значимости различий (р). 3 независимые группы величин сравнивали на основании критерия Краскела-Уоллиса (K-W H-критерия) с оценкой уровня значимости различий (р). Линейную или ранговую корреляцию между двумя количественными показателями оценивали на основании коэффициента Пирсона или Спирмена (r) со статистической значимостью (р). Определяли относительный риск (ОР) исхода при влиянии изучаемого фактора с 95% верхним и нижним доверительным интервалом (ДИ). Прогноз вероятности развития исхода основывали на методе бинарной логистической регрессии. Для классификации межгрупповых различий использовали дискриминантный анализ (ДА) (WiLk's Lambda - лямбда Уилкса).

Результаты

Критерием near miss был геморрагический шок: I степени у 1,95% (n=3), II - у 7,79% (n=12), III - у 1,95% (n=3), IV - у 0,65% (n=1) и гистерэктомия по причине кровотечения у 0,65% (n=1) женщин.

Женщины с ПКАС и near miss были сопоставимы по возрасту (32,77±5,07 и 34,11±4,48 года соответственно, р=0,28), индексу массы тела (23,21±4,02 и 23,88±4,96 кг/м² соответственно, р=0,67), сроку беременности при 1-й явке на учет в женскую консультацию (11,55±5,33 и 15,38±11,16 нед соответственно, р=0,095). Беременность была многоплодной (двойня) у 1,48% (n=2) женщин с ПКАС. Отличительные анамнестические особенности женщин с near miss по сравнению с ПКАС - значительно большее число беременностей (3,06±2,79 и 1,92±1,41 соответственно, р=0,009) и родов (2,26±2,6 и 1,22±0,77 соответственно, р=0,0005). Значимых отличий в социальном, менструальном, экстрагенитальном анамнезе не выявлено. Рубец на матке после перенесенных ранее операций у женщин с ПКАС и near miss выявлялся с сопоставимой частотой (р=0,71) (табл. 1). Первичная ультразвуковая (УЗ) диагностика несостоятельности рубца на матке у женщин с ПКАС соответствовала сроку беременности от 26 до 41 нед беременности (36,43±3,54 нед), у женщин с near miss - от 11 до 41 нед (33,4±8,26 нед), что было сопоставимо (р=0,08). Срок беременности при родо разрешении женщин обеих групп варьировал от 27-28 до 42 нед: женщин с near miss - от 27 до 42 нед, в среднем 35,63+4,39 (Ме=37, Q25-Q75 32-39) нед, у женщин с ПКАС - от 28 до 42 нед, 38,28±2,87 (Ме=39, Q25-Q75 36 и 40) нед (р=0,009). Толщина рубца перед родоразрешением у женщин исследуемых групп значительно отличалась (р=0,0007), при ПКАС определялась в диапазоне от 0 до 3,6 мм (2,0±0,84 мм), при near miss не превышала 0,6 мм.

В перспективе при оценке рисков near miss у женщин с разрывом матки были проанализированы отличия в гестационном периоде, при котором был диагностирован разрыв, его степени, особенностях подготовки к родам, методах родоразрешения, обезболивания родов (см. табл. 1).

При анализе особенностей родоразрешения и условий для диагностики разрыва матки установлено, что относительный риск near miss был выше при разрыве матки во время беременности [ОР=4,93 (2,0-12,19)], если разрыв был полным [ОР=11,33 (2,71-47,36)], была необходимость родоразрешения путем кесарева сечения (КС) [ОР=3,03 (1,15-7,99)], особенно при наличии антенатальных признаков угрожающего или начавшегося разрыва матки [ОР=21,67 (9,77-48,04)]. Риск near miss оказался ниже, чем ПКАС, при спонтанном начале родов [ОР=0,34 (0,12-0,97)] и клинической картине разрыва матки интранатально [ОР=0,19 (0,03-1,37)].

Учитывая особенности родоразрешения, представляла интерес масса плода как потенциальный самостоятельный фактор риска разрыва матки в различные сроки гестации (рис. 1 и 2).

Масса плода варьировала от 980 до 4940 г (табл. 2), коррелировала со сроком беременности при родоразрешении (r=0,84, р<0,05), была значительно меньше при near miss, чем при ПКАС (2698,42±933,2 и 3167,69±766,31 г соответственно, р=0,02). Масса новорожденных у женщин с ПКАС и near miss без рубца на матке была сопоставима (3540,81±718,26 и 3074,29 г соответственно, р=0,18), при наличии рубца была значительно выше при ПКАС (3037,73±743,03 и 2479,17± 735,5 г соответственно, р=0,02).

Масса новорожденного <4000 г не исключала риска разрыва матки при наличии рубца или его отсутствии, при вагинальных родах или кесаревом сечении (табл. 3). Отметим, что масса новорожденного превышала 4000 г при естественном родоразрешении с применением вакуумного экстрактора.

Представляла не меньший интерес оценка состояния новорожденного (рис. 3).

Балльная оценка состояния новорожденного по Апгар при вакуум-экстракции плода оказалась значительно ниже, чем при естественных родах, как на 1-й (4,0±3,0 и 7,26±1,55 соответственно, р=0,00002), так и на 5-й минуте (5,43±3,21 и 8,11±1,49 соответственно, р=0,0003), несмотря на сопоставимый доношенный срок беременности (40,0±1,73 и 39,22±1,82 нед, р=0,35). Данный результат свидетельствует о ятрогении, относящейся не только к матери (разрыв матки с последующими осложнениями), но и к новорожденному.

Учитывая продолжающуюся дискуссию о принадлежности разрывов матки к кровотечениям или акушерскому травматизму как причине материнской заболеваемости и смертности, нами были проанализированы объем кровопотери и частота кровотечения. Несмотря на разрыв матки, кровопотеря в группе с ПКАС могла ограничиваться 200 мл, но могла достигать 6000 мл, как при near miss (рис. 4).

Объем кровопотери в группе женщин с near miss, критерием включения в которую был геморрагический шок, был значительно выше, чем при ПКАС [3677,78±1045,19 мл (Me=3500 мл, 025-075=3000-4500 мл, р=0,000000).

В группе с ПКАС кровопотеря составляла 1597,35±1267,44 мл (Ме=850 мл, 025-075=600-1700 мл), у 22,22% (n=30) женщин - от 1000 до 2000 мл, у 32,59% (n=44) - ≥2000 мл. Следовательно, благодаря ресурсам лечебных учреждений мегаполиса, оперативным мероприятиям с применением кровесберегающих технологий, у женщин с разрывом матки и кровотечением ≥2000 мл удалось избежать состояния near miss. Настоящее исследование подтвердило целесообразность включения разрывов матки в структуру кровотечений как причин материнской заболеваемости и смертности, учитывая развитие у 12,34% женщин с разрывом матки состояния near miss вследствие геморрагического шока I-IV степени. Установлена значимая обратная линейная корреляционная связь между толщиной рубца и кровопотерей (r=-0,58, p<0,05), ранговая корреляция между протяженностью разрыва и балльной оценкой по Апгар на 1-й (r=-0,31, p<0,05) и 5-й (r=-0,28, p<0,05) минутах. Корреляция между кровопотерей и протяженностью разрыва была незначимой (r=0,2, p>0,05). Кровопотеря в группе ПКАС также оказалась сопряженной с состоянием новорожденного, установлена значимая ранговая обратная корреляция с балльной оценкой по Апгар на 1-й (r=-0,31, p<0,05) и 5-й (r=-0,27, p<0,05) минутах, что подтверждает роль не только самого разрыва матки, но и обусловленного им кровотечения в тяжести состояния новорожденного.

Были рассчитаны коэффициенты уравнения дискриминантной функции [группа (N) = k1×x1 + k2×x2 + k3×x3 + k4×x4 + константа)], на основании определенного параметра или их группы (табл. 4) при разрыве матки позволяющие оценить вероятность развития одного из исходов - ПКАС или near miss (p<0,05).

Разработаны модели математического прогноза near miss при разрыве матки, основанные на бинарной логистической регрессии с установленными предикторами (число беременностей и родов в анамнезе, срок беременности при родоразрешении, толщина нижнего сегмента матки в области рубца) (табл. 5). Вероятность near miss при разрыве матки оказалась выше при числе беременностей в анамнезе >8, родов >4, сроке беременности при разрыве матки <28 нед, при толщине нижнего сегмента матки в области рубца <0,6 мм.

Заключение

Разрыв матки - акушерский травматизм, обусловленный затрудненными родами и угрожающий развитием массивной кровопотери, что объясняет сохраняющуюся разобщенность его классификации в мире. Разрыв матки является фактором риска near miss вследствие кровотечения, приводящего к геморрагическому шоку и/или требующего гистерэктомии.

Отсутствие возможности точной диагностики полноценности регенерации миометрия после операций на матке, наличие рубца на матке и его состоятельности могут привести к недооценке рисков разрыва матки на всех этапах гестации. Риск near miss обусловлен разрывом матки вне лечебного учреждения (при беременности) начиная со срока 27 нед, что приводит к отсрочке оказания неотложной медицинской помощи, усугублению тяжести осложнений для матери и плода (новорожденного).

Разрыв матки может обусловить состояние near miss для матери и новорожденного, быть результатом ятрогении как для матери (хирургические вмешательства на матке, неэффективная послеоперационная реабилитация или ее отсутствие, обусловившая разрыв матки при последующей беременности, акушерская агрессия при подготовке к родам и родразрешению), так и для плода (недоношенность, гипоксически-ишемические нарушения, обусловленные родовым травматизмом, разрывом матки или кровотечением).

Перспективами снижения тяжелых осложнений вследствие разрыва матки служат прегравидарная подготовка женщин с оперированной маткой, контроль состояния рубца в преконцепционном, гестационном, послеродовом периодах, своевременное направление в перинатальный центр соответствующего уровня, где возможно родоразрешение с применением кровесберегающих технологий, при необходимости - метропластики, оказание высокотехнологичной неонатологической помощи в случае тяжелых гипоксическоишемических повреждений, недоношенности, при травме новорожденного.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v. 2.0. м. М. : StatusPraesens, 2017. 872 с.

2. Radzinsky V., Fuks A., Gagaev Ch. Obstetrics. Textbook. GEOTAR-Media. 2019. 876 p.

3. Самопроизвольное родоразрешение пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения. Клинический протокол // Акуш. и гин. 2016. № 12. C. 12-19.

4. Статистический ежегодник 2017. Министерство здравоохранения Российской Федерации URL: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2017-god .

5. 11^th revision of the International Classification of Diseases (ICD) URL: https://icd.who.int/ ).

6. Say L., Souza J.P., Pattinson R.C. WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity classifications. Maternal near miss - towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2009. Vol. 23. P. 287-96.

7. Rocha Filho E.A., Costa M.L., Cecatti J.G. et al. Contribution of antepartum and intrapartum hemorrhage to the burden of maternal near miss and death in a national surveillance study // Acta Obstet. Gynecol. Scand.2015. Vol. 94. P. 50-58.

8. Conducting a maternal near-miss case review cycle at hospital level (2016). Manual with practical tools. WHO. 2016. Denmark. 82 p.

9. Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. GBD 2016 Causes of Death Collaborators // Lancet. 2017. Vol. 390. N 10100. P. 1151-1210. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32152-9.

10. De Mucio B., Abalos E., Cuesta C., Carroli G., Serruya S., Giordano D., Martinez G., Sosa C. G., Souza J. P., and the Latin American Near Miss Group (LANe-MG)Maternal near miss and predictive ability of potentially life-threatening conditions at selected maternity hospitals in Latin America Reprod Health. 2016. Vol. 13. P. 134. doi: 10.1186/s12978-016-0250-9.

11. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications: the WHO near-miss approach for maternal health. World Health Organization. 2011. 30 р.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)