Новые клинические стратегии, изменения в системах здравоохранения на протяжении долгого времени преследуют цель - снижение материнской смертности. Особое внимание, как правило, уделяется кровотечениям и гипертензивным расстройствам во время беременности и родов, которые уверенно удерживают лидирующие позиции среди причин материнской смертности. Третьей же по распространенности причине материнской смертности - сепсису - уделяется меньшее внимание [1]. Тем временем причиной 11% материнских смертей во всем мире является сепсис; в 2016 г. 19 500 женщин погибли от инфекций, связанных с беременностью. Такая ситуация характерна не только для стран со средним и низким уровнем дохода, 5% материнских смертей происходят в странах с высоким уровнем дохода. В США этот показатель и вовсе оценивается в 13%. При этом на каждую женщину, погибшую от инфекционных осложнений беременности, приходится 70 женщин, перенесших тяжелые формы инфекций с последующими неблагоприятными последствиями для здоровья. Материнские инфекции часто недооцениваются и подвергаются неполноценному лечению, именно поэтому остаются в фокусе внимания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [2]. Пропущенные и недолеченные материнские инфекции могут привести к развитию материнского сепсиса, смерти или инвалидизации женщины, а также повышают раннюю неонатальную инфекционную заболеваемость и смертность [1]. 63% смертей от сепсиса, по данным независимых рецензентов, обусловлены некачественной медицинской помощью и чаще всего связаны с задержкой постановки диагноза и начала лечения. В штате Техас, США, отмечается повышение заболеваемости сепсисом с 11 на 10 тыс. женщин в 2001 г. до 26 на 10 тыс. женщин в 2010 г. (с учетом сепсиса, возникшего после абортов и в случаях, когда имела место антенатальная гибель плода), а с 2001 по 2010 г. ежегодный прирост материнской смертности, связанной с сепсисом, составил 9,1% [3]. Помимо вышеперечисленного, материнские инфекции являются причиной длительного пребывания пациенток в стационаре, увеличивают риск повторной госпитализации, что повышает экономические затраты. Согласно данным литературы, материнские инфекции осложняют течение послеродового периода у 20% родильниц, являясь причинами развития послеродовых (пуэрперальных) инфекций [4].
Традиционно пуэрперальные инфекции определяются как инфекции полового тракта, возникшее после родов [5]. Главным признаком послеродовой инфекции является подъем температуры. О послеродовой лихорадке можно говорить в случае температуры >38 °С, измеренной оральным путем в течение 2 дней и более в первые 10 дней после родов, при этом важно помнить, что высокая температура в течение первых 24 ч после родов - физиологическая [5, 6]. Наиболее частой формой послеродовой инфекции является послеродовой эндометрит, также часто встречаются раневые инфекции, инфекции мочевыводящих путей, маститы, респираторные осложнения, связанные с анестезией, задержка продуктов зачатия, септические флебиты таза [6].
Послеродовой эндометрит представляет собой инфекционное поражение эндометрия (при проникновении инфекции до более глубоких слоев - миометрия и параметрия - развиваются эндомиометрит и параметрит, соответственно). По данным мировой литературы, среди факторов риска послеродового эндометрита выделены следующие: кесарево сечение, хориоамнионит, длительные роды (>20 ч), длительный безводный промежуток (>18 ч), многократные влагалищные исследования в родах, мекониально окрашенные воды, использование в родах внутреннего фетального мониторинга, ручное отделение плаценты, низкий социально-экономический статус пациентки, сахарный диабет или анемия женщины, преждевременные или оперативные влагалищные роды, переношенная беременность, ВИЧ-инфекция, колонизация стрептококком группы В, персистенция золотистого стафилококка в респираторном тракте, наличие Streptococcus agalactiae или Escherichia coli во влагалищном отделяемом в количестве, превышающем допустимую норму [7].
Вышеперечисленные факторы риска справедливо подтверждаются результатами последних исследований. Так, например, по данным шведского исследования относительно послеродовой инфекции и ее связи с клиническими характеристиками матерей, акушерскими вмешательствами и осложнениями, проведенного D. Axelsson и соавт., по результатам 795 072 родов у 582 576 женщин с 2005 по 2012 г. выявлены следующие закономерности: развитие эндометрита чаще отмечается при наличии послеродовой анемии или при ручном отделении последа и выделении плаценты в родах, а также при экстренном родоразрешении путем операции кесарева сечения. Согласно результатам исследования, помимо эндометрита, наличие послеродовой анемии сопряжено с повышенным риском инфекции мочевыводящих путей после родов, что в очередной раз подчеркивает большую кровопотерю в родах как фактор риска инфекционных осложнений. Экстренное кесарево сечение является фактором риска развития не только эндометрита, но и инфекции мочевых путей после родов и раневой инфекции, которая неразрывно связана с разрывами промежности III-IV степени и эпизиотомией [4].
Кесарево сечение - главный фактор риска послеродовой инфекции. Риск инфекции при плановом кесаревом сечении в 3 раза выше, чем при программированных родах через естественные родовые пути (0,6 к 0,21% соответственно). Учитывая высокий риск инфекционных осложнений, Американским обществом акушеров и гинекологов рекомендуется однократное введение антибиотиков широкого спектра действия с профилактической целью для всех пациенток за 60 мин до начала кесарева сечения [8]. В письме Минздрава России от 06.02.2017 № 15-4/10/2-728 "Септические осложнения в акушерстве" аналогично рекомендована антибиотикопрофилактика при кесаревом сечении: рекомендуется использовать разовые дозы цефалоспоринов I поколения или пенициллины вместо антибиотиков других классов, время введения антибактериального препарата такое же, как рекомендуют американские коллеги, за 30-60 мин до начала оперативного вмешательства [9].
Однако профилактика все равно не гарантирует 100% предотвращения инфекции. В частности, осложнениями кесарева сечения, помимо инфекционного эндометрита, являются некроз ткани матки и несостоятельность рубца. Причиной может служить чрезмерное усилие при накладывании швов на матку, приводящее к ишемизации ткани (именно этим объясняется то, что данное осложнение чаще встречается при технике ушивания матки по Ревердену). Еще одна теория указывает на то, что некроз и последующая несостоятельность развиваются ввиду того, что шовный материал является инородным телом и хорошим субстратом для роста и развития микроорганизмов. Также возможно формирование гематом участка разреза на матке, что служит фактором риска для развития инфекционного процесса. Кроме того, непосредственно первичный эндометрит может стать причиной развития некроза и последующей несостоятельности швов на матке. Но ни одна из теорий полностью не объясняет данное осложнение, соответственно можно говорить о многофакторности процесса. Важным остается то, что первично сам процесс некроза тканей матки может также приводить к развитию сепсиса, септического шока и смерти [8].
Принимая во внимание факт отсутствия 100% профилактики инфекционных осложнений после кесарева сечения, для выявления группы высокого риска по развитию послеродовых инфекционных осложнений L.J. Moulton и соавт. провели исследование на 2419 женщинах с целью своевременного применения дополнительных профилактических мер. По результатам исследования в группу риска послеродовых инфекционных осложнений попали пациентки с индексом массы тела (ИМТ) >30 кг/м2, при этом риск увеличивался в 2-4 раза при ИМТ >45 кг/м2. Также риск послеродовой инфекции после кесарева сечения повышался у пациенток с предшествующим кесаревым сечением в анамнезе (отмечена корреляция между количеством предшествующих операций кесарева сечения и риском послеродовой инфекции), с операцией, выполненной по экстренным показаниями и в связи со слабостью родовой деятельности; риск инфекционных осложнений повышали использование металлических скобок из нержавеющей стали, хориоамнионит, бронхиальная астма, молодой возраст родильницы [10].
В вышеупомянутом письме Минздрава России от 06.02.2017 № 15-4/10/2-728 [9], помимо антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении, однократное введение антибактериального препарата (ампициллин или цефалоспорин I поколения) рекомендуется при ручном удалении плаценты и выделении последа, при ручном обследовании полости матки. Однако, согласно данным ретроспективного исследования M. Safrai и соавт., профилактическое применение антибактериальных препаратов перед ручным удалением плаценты не снижает частоту послеродовых эндометритов [11].
В том же письме не рекомендуется рутинная профилактика антибактериальными препаратами при оперативных влагалищных родах. Однако по результатам исследования ANODE (Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений после оперативных влагалищных родов) [2], опубликованного в журнале "The Lancet", проведенного на 3420 женщинах из 27 акушерских отделений по поводу профилактического назначения антибактериальных препаратов после оперативных влагалищных родов, получены следующие результаты: 1 доза профилактических антибактериальных препаратов после родов с использованием вакуум-экстрактора или акушерских щипцов предупреждает почти половину материнских инфекций, в том числе сепсис, что эквивалентно более 7000 материнских инфекций в Великобритании и 5000 инфекций в США. Каждые 100 доз антибиотиков, назначенных профилактически, помогут избежать 168 доз антибактериальных препаратов, назначенных в связи с послеродовыми инфекциями, т.е. сократить использование антибактериальных препаратов на 17% [2, 9].
Послеродовой эндометрит более чем в 70% случаев является результатом воздействия полимикробного инфекта, представленного сразу двумя или тремя представителями анаэробов (Bacteroides species, Clostridium perfrigens, Fu-sobacterium species, Petococcus, Peptostreptococcus) и аэробов, как грампозитивных (р-гемолитический Streptococcus группы А, коагулазоположительный Staphylococcus aureus, Streptococcus группы В, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes), так и грамнегативных (Escherichia coli, Haemophilus influenza, Klebsiella species, Proteus species, Pseudomonas species, Serrata species, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis). Реже встречается эндометрит, вызванный инфекциями, передаваемыми половым путем, такими как Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, хотя они более характерны для эндометрита, не связанного с родами. У ВИЧ-инфицированных женщин, естественно, определяется более широкий круг патогенов, среди которых встречается инфекция не только микробной этиологии, но и вирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус) [7, 9]. Наиболее часто выявляемыми микроорганизмами при материнском сепсисе являются Escherichia coli и Streptococcus групп А и В. Еще в 30% случаев нет возможности установить инфект, послуживший причиной развития сепсиса, в 15% этиология сепсиса носит смешанный характер [3].
Среди микроорганизмов, наиболее распространенных в качестве причин послеродового эндометрита, как было выше указано, выделены Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, которые, согласно данным ВОЗ, относятся к приоритетным патогенам, так как выработали устойчивость к существующим антибактериальным препаратам, в том числе и к группе резерва [12].
Проспективное исследование, проведенное в Уганде, в очередной раз доказывает существование проблемы антибиотикорезистентности при неконтролируемом назначении антибактериальных препаратов даже с профилактической целью. В исследование включили женщин, обратившихся в региональную больницу для оказания помощи в родах или в течение 42 дней после родов. Цель исследования -определить частоту, устойчивость к противомикробным препаратам и микроорганизмы, являющиеся причинами послеродовых инфекций. Особенностью является то, что в больнице проводится не только интраоперационная профилактика во время операции кесарева сечения (ампициллин или цефтриаксон через 30 мин от момента разреза кожи), но и в послеродовом периоде продолжается внутривенная инфузия цефтриаксона и метронидазола в течение 3 дней, а затем на 5 дней назначается цефикисим. При родах через естественные родовые пути антибактериальная терапия не назначается. Женщинам измеряли температуру в полости рта каждые 8 ч после родов. У пациенток с зарегистрированной гипертермией (>38 °С) или гипотермией (<36 °С) забирали кровь и мочу для микробиологического исследования. Приблизительно у 5% (205/4176) при более чем однократном измерении температуры зарегистрирована гипо- или гипертермия. У 174 (85%) собраны образцы крови и мочи. Из них у 48% (84/174) обнаружен хотя бы один подтвержденный источник инфекции. У 39% (76/193) диагностирован послеродовой эндометрит, у 14% (25/174) - инфекция мочевых путей, у 3% (5/174) - бактериемия.
Наиболее распространенными микроорганизмами, полученными в результате посевов биологических жидкостей, оказались Acinetobacter. Из 25 выделенных грамотрицательных бактерий 80% обладали множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам, в частности оказались нечувствительны к цефепиму. Широкое применение антибактериальной терапии после оперативных родов в Уганде оправдывается низким соотношением количества персонала и пациентов (1 медицинская сестра на 25 палат и 1 медицинская сестра на 50 пациентов), что повышает риск пропустить симптомы послеродовой инфекции, плюс ко всему недостаточная возможность рутинного микробиологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам также внесла свою лепту к такому подходу. Тем не менее во всех руководствах по антибактериальной профилактике при кесаревом сечении рекомендуется избегать терапевтических схем приема нескольких антибактериальных препаратов, ограничивая профилактику самыми простыми и кратчайшими схемами, что способствует минимизации количества организмов, обладающих множественной резистентностью. Злоупотребление антибиотиками для акушерских состояний и процедур, к сожалению, является распространенным явлением в клинической практике во всем мире [13].
Клиническая картина эндометрита, согласно данным, опубликованным в программном приложении UpToDate, характеризуется следующим: послеродовая лихорадка, тахикардия, соответствующая уровню температуры, боль в нижних отделах живота, больше по средней линии, матка мягковатой консистенции. Также в некоторых случаях могут присутствовать гноевидные выделения, озноб, головные боли, снижение массы тела. Отмечается лейкоцитоз, однако он является физиологическим для послеродового периода, важны сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение количества нейтрофилов. Повышенный уровень лактата свидетельствует о развитии септического процесса [7]. Пик встречаемости послеродового эндометрита отмечается на 6-7-й день [4]. Однако стоит быть настороженным и помнить о том, что одним из возбудителей является р-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), для которого характерны раннее начало процесса и высокие значения гипертермии [7].
В литературе БГСА выделяется как один из самых агрессивных возбудителей послеродовой инфекции. В прошлом основным источником БГСА считался медицинский персонал, и в случае возникновения вспышек инфекции усиленные меры санитарно-эпидемиологического режима способствовали снижению заболеваемости. Сейчас инфекция БГСА стала внебольничной и только 15-25% случаев приходится на нозокомиальную инфекцию. Частота поражения БГСА беременных в 20 раз выше, чем в популяции небеременных женщин [14]. В Ирландии, Финляндии, Норвегии, Великобритании и Швеции отмечается ежегодное увеличение случаев регистрации БГСА с 2004 г., самая высокая заболеваемость зарегистрирована в 2012 г. [15]. В Японии ретроспективный анализ материнской смертности с 2010 по 2016 г. выявил, что 54,2% случаев материнского сепсиса, оказавшегося летальным, были вызваны БГСА [16].
Около 85% случаев поражения БГСА приходится на послеродовый период и около 72,5% случаев - после родов через естественные родовые пути, симптомы развиваются в течение первых 4 дней. Задержка постановки диагноза при инфекции, вызванной БГСА, может привести к необратимым последствиям. В 46% случаев развивается бактериемия, в 28% -эндометрит, в 8% - перитонит. Повышенная восприимчивость беременных к БГСА, вероятно, обусловлена нарушением слизистых и кожных барьеров, изменением рН влагалища после излития околоплодных вод. Тем не менее количество колонизированных БГСА у беременных гораздо выше, чем у тех, у кого развилась инфекция, что, возможно, связано с иммунологическими полиморфизмами. У 20% пациенток начало инфекционного поражения носит мягкий характер и проявляется лихорадкой, ознобом, тошнотой, миалгией. Из особенностей - температура >38 °С, характерная для послеродового эндометрита, часто сопровождается одышкой, сыпью, фарингитом, головной болью. Из-за стертого начала нередко развивается сепсис [14].
В вышеупомянутом письме Минздрава России от 06.02.2017 № 15-4/10/2-728 [9], помимо описания симптоматики, выделяются 3 клинические формы послеродового эндометрита: классическая форма, развивающаяся на 1-5-е сутки и характеризующаяся яркой клинической картиной, абортивная форма, возникающая на 2-4-е сутки после родов, легко поддающаяся лечению, и стертая форма, развивающаяся на 5-7-е сутки после родов, характеризующаяся волнообразным течением [9].
В настоящее время ожидаются результаты исследования GLOSS (Global Maternal Sepsis Study - Глобальное исследование материнского сепсиса), в котором приняли участие более 600 медицинских учреждений из более 52 стран мира. Цели исследования - разработка и проверка критериев для возможной идентификации тяжелой материнской инфекции и сепсиса; оценка уровня осведомленности о материнском и неонатальном сепсисе среди медицинских работников; определение уровня материнского сепсиса; использование эффективных диагностических и терапевтических вмешательств в акушерстве в разных больницах и странах, а также определение связи между вмешательствами и материнскими и перинатальными исходами [17].
Учитывая, что в течение последнего десятилетия наблюдается тенденция к росту инфекционных послеродовых осложнений, развитию тяжелых форм инфекции, сепсис уверенно удерживается в тройке лидеров в структуре причин материнской смертности, а в 2017 г. ВОЗ объявила о начале постантибиотической эры, вопросы использования антибактериальных препаратов исключительно по показаниям, предупреждение инфекционных осложнений и ранняя их диагностика заслуживают особого внимания. Бесспорным фактором риска развития пуэрперальных инфекций является родоразрешение путем кесарева сечения. Существующие клинические протоколы рекомендуют с целью профилактики однократное введение антибактериального препарата. Но, несмотря на профилактику, частота послеродовых инфекций продолжает расти, и необходимо усиление уже существующих мер профилактики, куда относится как соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, так и поиск иных факторов риска, которые приводят к развитию послеродовой инфекции и их своевременному предотвращению, а также к выполнению самой операции исключительно по показаниям. Помимо этого, остается ряд открытых вопросов, в частности о профилактике послеродовых инфекций у женщин с установленными факторами риска (такими как анемия, сахарный диабет, большой паритет, низкий социально-экономический статус), но с неосложненными влагалищными родами. Также новые данные об однократной антибиотикопрофилактике в случаях ручного отделения плаценты и выделения последа, ручного обследования полости матки и влагалищных оперативных родов ставят под сомнение существующие постулаты о необходимости антибактериальной терапии в первых двух случаях и ее бессмысленности в последнем. Дальнейшее изучение клинических факторов риска, оценка эффективности и обоснованности диагностического и лечебного алгоритмов позволят снизить частоту послеродовых инфекций или хотя бы научиться их вовремя диагностировать и лечить, предотвращая тяжелые и септические формы, приводящие к инвалидизации женщин и повышению показателя материнской смертности.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.