Прогнозирование важнее лечения. Стратегия риска

Резюме

Разработка систем для прогнозирования риска критических состояний в акушерстве продолжается несколько десятилетий, и неоправдавшиеся надежды на электронные методы диагностики снова вывели их на передовые позиции. Отечественный и мировой опыт использования данных систем доказал их эффективность, а перевод в цифровой формат с использованием коммуникационных технологий открывает новые возможности для повышения точности расчета индивидуального риска, отвечая современной парадигме персонифицированной профилактической медицины.

Ключевые слова:прогнозирование, стратегия риска, профилактика, персонифицированная медицина

Для цитирования: Князев С.А., Жилинкова Н.Г. Прогнозирование важнее лечения. Стратегия риска // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 83-87. doi: 10.24411/2303-9698-2019-13012.

Прогнозирование персонального риска, профилактика и участие пациента - такова "траектория развития" нашего здравоохранения, озвученная министром В.И. Скворцовой на X Гайдаровском форуме [1]. Преимущества профилактики заболевания в сравнении с его лечением известны с начала развития медицины: "болезнь легче предупредить, чем лечить" - выражение, приписываемое Гиппократу, и не отрицались на всем протяжении ее развития: "будущее принадлежит медицине предупредительной", писал выдающийся ученый Н.И. Пирогов [2]. Советская система здравоохранения среди своих основных принципов также включала профилактическую направленность охраны здоровья [2]. Разработка профилактических мер от конкретного заболевания или осложнения - задача вторичная, сначала требуется определить событие или условие, их запускающее, т.е. выделить фактор риска. Несмотря на кажущуюся простоту, решением этой проблемы в акушерстве занимаются уже не одно столетие.

Стратегия риска в историческом аспекте

Первые перечисления отдельных событий, влияющих на исход беременности и родов, появляются в научной литературе XIX в., например венский профессор Карл Браун приводит 30 причин "родильных болезней", многие из которых определены достаточно конкретно и точно: "лихорадка в течение беременности", "слишком высокая температура и недостаточное проветривание комнаты", "болотные испарения" [3].

Важным этапом стало развитие медицинской кибернетики, когда в перечень факторов добавились не только наблюдаемые параметры, но и расчетные, которых становилось все больше. К середине XX в. появилось множество таблиц, определяющих высокий перинатальный риск. Одними из первых были предложенные J. Goodwin, R. Nesbitt, R. Aubry [4, 5]. Затем стали появляться системы, дифференцировавшие факторы риска в зависимости от степени их опасности, и в итоге появились балльные шкалы риска, когда каждый фактор оценивался определенным количеством баллов. Преимущество использования показателей с числовыми значениями - в точности критериев для определения любого состояния или его определенной степени. Это преимущество позволило использовать балльные оценочные таблицы в акушерстве для различных состояний, например модифицированные Героем Труда Российской Федерации, академиком РАН Г.М. Савельевой шкалы для сердечной деятельности плода, степени тяжести преэклампсии [17].

Свои шкалы риска стали создавать анестезиологи, неонатологи. Цель определения риска - создание усиленного наблюдения за беременными из группы высокого риска и родоразрешение их в высокотехнологичных центрах.

После первых уверенных шагов к 1980-м гг. системы определения риска с помощью опроса беременных отходят на второй план и уступают место аппаратным методам обследования. Стало возможно оценивать в режиме реального времени состояние еще не родившегося ребенка, причем непрерывный мониторинг позволял проводить наблюдение в течение длительного времени. Наглядно отображаемые на экране или бумаге показатели вселяли надежду и уверенность, что теперь любую возможную неблагоприятную ситуацию мы сможем держать под контролем и сумеем не допустить перехода ее в необратимое состояние. Дело оставалось за тем, чтобы понять, что же означают полученные с помощью аппаратуры данные.

Трактовки отдельных показателей менялись, уточнялись их конкретные числовые выражения, но главной проблемой оставалось то, что аппаратные средства диагностики относительно точно констатировали уже случившуюся проблему, намного реже позволяли предсказать ее заранее. Чувствительность также оставалась не на высоте, ложные срабатывания приводили к впечатляющему росту операций кесарева сечения одновременно с гораздо более скромным снижением мертворождаемости. В 2010 г. конгресс EAGO констатировал, что невозможность точной оценки состояния плода инструментальными методами актуализирует прогнозирование перинатальных исходов определением степени риска по любой из известных шкал [6].

Место систем определения риска в современном акушерстве

Однако системы прогнозирования риска в период "аппаратного могущества" никуда не исчезали, напротив, их развитие продолжалось: в 1980 г. R.K. Creasy с коллегами создали шкалу для определения высокого риска наступления преждевременных родов [7]. Благодаря суженной спецификации определялся не абстрактный общий риск неблагоприятного события, а конкретный - досрочного рождения, точность шкалы была намного выше в сравнении с прочими, определяющими высокий перинатальный риск.

Но определять риск всех возможных в акушерстве осложнений беременности и родов с помощью заполняемых от руки шкал сложно, поэтому шкалы, определяющие общий перинатальный риск, без конкретного выделения, в чем именно он будет заключаться, продолжили свое существование по причине своей эргономичности. Работа по повышению их точности также продолжалась: для разработанной в 1993 г. учеными из Новой Зеландии L. Sadler и A.J. Knox шкалы определения перинатального риска (она получила распространение в научной литературе по фамилии второго участника - Knox Scoring System) на основании исследования, проведенного в 2013 г. в Турции, была определена временная точка, когда эффективность шкалы максимальна (чувствительность и специфичность 91 и 90% соответственно) при проведении скрининга с началом родовой деятельности[8, 9].

В США некоторые регионы возвели программы по определению риска на уровень законодательно закрепленных: в североамериканском штате Западная Вирджиния с 2009 г. действует закон о едином скрининге материнского риска. Выполнение его обязательно для всех акушерок и врачей общей практики. Бланк, который заполняют при первой явке беременной, состоит из нескольких разделов: демографические факторы, данные о течении данной и предыдущих беременностей, состояние полости рта, информация о грудном вскармливании, хронических заболеваниях, поздней явке в данную беременность, психосоциальных факторах риска. Если риск оценивается как высокий, женщину направляют для консультации к соответствующим специалистам. Все заполненные бланки в дальнейшем отправляются в Центр здоровья матери, ребенка и семьи, где они подвергаются анализу, на основании которого планируют мероприятия общественного здравоохранения [10].

Помимо специализированных медицинских вопросов - обследования или родоразрешения в высокотехнологичных центрах, системы прогнозирования риска используются для решения парамедицинских проблем.

Социальным факторам риска часто уделяется намного меньше внимания, чем медицинским, однако недооценивать их значение опасно; как отметила в своем уже упомянутом в этой статье докладе министр здравоохранения В.И. Скворцова, здоровье человека на 85% зависит от внешних факторов, а на 60% от условий и образа жизни [1]. Практически любые акушерские осложнения: преждевременные роды, задержка роста или дистресс-синдром плода, достоверно чаще встречаются именно у социально неблагополучных женщин.

В Нидерландах стали использовать стратегию риска для частичного преодоления данной проблемы. Первым этапом стало общенациональное исследование среди населения с низким доходом для выявления социально-бытовых факторов, которые потенциально могут негативно повлиять на исход беременности. Таковыми оказались жизнь в бедных условиях, насилие в семье, психосоматические проблемы и пр.

Следующим этапом была программа "Роттердамское снижение репродуктивного риска", в рамках которого была разработана карта оценки антенатального риска, включающая не только медицинские факторы риска, но и имеющие значение социальные, всего 71 вопрос, объединенный в 6 блоков: психосоциальный (социальный статус, уровень образования, условия жизни), общественный и этнический (этническая принадлежность и уровень владения языком), "начало беременности" (желанная ли беременность, срок беременности при постановке на учет и явки к специалистам), "привычки" (отношение к курению, алкоголю, наркотикам и их прием во время беременности, питание, индекс массы тела), а также медицинский блок, включающий в себя как общие заболевания (наличие хронических заболеваний, прием лекарственных препаратов в течение последнего года, оперативные вмешательства, инфекционные заболевания, в том числе передаваемые половым путем, психические заболевания, прием фолиевой кислоты), так и акушерский анамнез (интергенетический интервал, исходы и осложнения предыдущих беременностей, наличие врожденных пороков у родственников первой и второй степени родства) [10].

Бланк заполняют акушерки, прошедшие специальное обучение методике проведения опроса, при плановом посещении. Все ответы построены по дихотомической схеме (да/нет), и занимает весь процесс от 5 до 10 мин.

Положительный ответ оценивается определенным количеством баллов в зависимости от значимости фактора риска, максимальная оценка - 3 балла. Беременным, набравшим 16 и более баллов, помимо усиленной программы антенатального наблюдения и консультаций соответствующих специалистов, оказывают помощь междисциплинарные комиссии, в которые входят работники социальной сферы. Для работы этих комиссий разработаны соответствующие протоколы, в которых четко прописана схема взаимодействия социальных работников с врачами, определены организации, которые могут принимать участие в оказании помощи, указаны контактные лица. После родов эта же комиссия решает вопрос о необходимости дальнейшей поддержки женщины, поскольку социальные факторы риска могут неблагоприятно повлиять на развитие ребенка.

Методы определения риска в акушерстве, используемые в Российской Федерации

На территории Российской Федерации для персонального определения степени акушерского риска используют приказ Министерства здравоохранения РФ № 572н (2012), подразделяющий всех беременных на группы: высокого, среднего и низкого риска [11]. В первую очередь определение степени риска необходимо для правильной маршрутизации на родоразрешение - ошибка может привести к фатальному исходу для матери или ребенка, если беременная с серьезными экстрагенитальными заболеваниями окажется в учреждении I уровня, где надлежащую помощь ей оказать просто некому.

Данная система определения риска проста, благодаря чему легче исполняема, но в основном пригодна только для решения одного вопроса - маршрутизации. Применить данный перечень сгруппированных факторов риска при разработке тактики ведения родов трудно, если вообще возможно.

Применять кесарево сечение рутинно для всех, кто отнесен к группе высокого риска, по приказу 572н возможно, но бессмысленно - риск неблагополучного исхода родов будет подменен вероятностью анестезиологических и хирургических осложнений, ближайших и отдаленных послеоперационных проблем, а также создаст субстрат для высокого риска при следующей беременности - риска врастания плаценты, беременности в рубце и подобным. Высокий риск одних неблагоприятных событий заменится другим, способным поставить жизнь беременной или ее ребенка под значительную угрозу.

Еще одна сложность в использовании стратегии риска при включении ее в разработку тактики ведения родов - различная степень влияния на исход родов у пренатальных и интранатальных факторов риска.

Пренатальный риск может быть минимальным, но если изливаются околоплодные воды, густо окрашенные меконием, при отсутствии родовой деятельности, вероятность удачных родов через естественные родовые пути стремится к нулю, и, напротив, у беременной с высокой степенью пренатального риска могут начаться спонтанные схватки, в активную фазу излиться светлые околоплодные воды, и показаний для абдоминального родоразрешения не будет.

Интранатальные факторы риска не просто имеют более весомое значение по сравнению с пренатальными, они в разной степени увеличивают риск в зависимости от его исходной величины [15]. Для точного определения границ допустимости или предела возрастания этого риска нельзя воспользоваться одними описательными терминами - высокий, низкий и т.д., необходимо точное количественное выражение, т.е. степень риска должна определяться его числовым значением, которое получается путем суммирования значений существующих факторов риска у конкретной беременной, как правило, их называют "балльная оценка фактора".

Высокоточные системы определения риска

Первая система определения пренатального риска путем подсчета баллов в нашей стране начала использоваться во времена СССР, в середине 1970-х гг. Определение пренатального риска по шкале факторов, разработанной О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой в 1981 г., стало обязательным для всех женских консультаций страны [16].

Существенным организационным просчетом, не позволившим получить максимальный эффект от данного нововведения, было отсутствие дополнений к форме 113/у - обменной карте, внедренной годом ранее: в нее забыли добавить графу об определенной в женской консультации степени пренатального риска. В итоге приказ выполняли, степень риска определяли, но до родильного дома эта информация не доходила, поскольку в обменной карте никак не отражалась. Сама система прогнозирования риска по данной шкале, возможно, и не была идеальной, но требуемой стратегии организации 3-уровневого оказания акушерской помощи она вполне отвечала.

В нашей стране обязательное использование шкалы О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой для определения перинатального риска отменили очередным приказом Минздрава в 2003 г., но, учитывая, что она доказала свою состоятельность, ее решено было модернизировать: под руководством научного руководителя проф. В.Е. Радзинского были пересмотрены границы различных степеней риска, обновлен перечень факторов риска и проведена переоценка некоторых из них [12]. Обновленная система продолжала применяться, и время от времени появлялись публикации об ее эффективности в различных клинических ситуациях [14]. Но самым большим достоинством системы была надстройка в виде вычисления интранатального прироста, разработанная проф. И.Н. Костиным, позволяющая определить четкую границу, когда продолжение ведения родов через естественные родовые пути представляет опасность [13]. Вышедший в 2012 г. приказ Министерства здравоохранения № 572н (2012) оперировал факторами риска для организации правильной маршрутизации, но не предлагал их балльной оценки. Балльная система точнее, но она имеет подчиненное положение по сравнению c приказом Министерства здравоохранения - ее целесообразно применять для уточнения степени риска или использовать в качестве основы для вычисления интранатального прироста, но противоречить вышестоящему документу она не может, поэтому минимальный уровень стационара должен соответствовать приказу № 572н. Каждый регион может создать аналогичную систему, точнее отвечающую местным реалиям, главное, чтобы она имела прикладное значение, помогала правильно организовать акушерскую помощь и обеспечивала передачу информации между амбулаторным и стационарным звеньями о степени риска конкретной беременной.

Проблему канала передачи информации, не позволившую в свое время получить максимальный эффект от приказа Министерства здравоохранения СССР № 430 (1981), решает распространение в здравоохранении цифровых и коммуникационных технологий - электронной документации, общих баз данных и объединение рабочих станций в удаленных учреждениях в единую сеть, контролируемую центральным учреждением. Это позволяет преодолеть "человеческий фактор": уменьшить количество ошибок и снизить уровень невнимательности при подсчете баллов пренатального риска, повысить скорость обработки информации: врачу для определения только пренатального риска по стандартной шкале требуется не менее 5-10 мин; если необходимо заполнить несколько шкал, это неминуемо превысит стандартное время приема, машина же справится с подсчетом тысяч параметров за долю секунды. Кроме того, налаживается контроль за маршрутизацией пациентов - систему можно обучить мгновенно выявлять беременных высокого риска и отслеживать их перемещение в режиме реального времени.

Развитие коммуникаций дает возможность повысить степень участия пациентки в удобной для нее системе. Речь идет не только о возможности удаленного получения итоговой информации, например результатов обследования, присылаемых на электронную почту, но и о сборе анамнеза, когда беременная может заполнять электронную форму дома, где она не ограничена по времени и находится в комфортной обстановке. Врачу также не надо тратить драгоценное время на заполнение опросника, достаточно будет уточнить отдельные вопросы и включить документ в общий банк данных о пациенте, которые сразу можно использовать для анализа.

Данные о здоровье в виде обрабатываемых машинных кодов на основе сотен тысяч или даже миллионов наблюдений позволят выявить связи между отдельными событиями или их совокупностями, которые до настоящего времени остаются скрытыми. Следующий этап - поиск решений, которые позволят снизить последствия этих факторов риска для конкретного индивида.

Заключение

Разработанная десятилетия назад ведущими отечественными специалистами система определения риска, оптимизированная для функционирования в современных условиях и переведенная в область компьютерных технологий, позволит качественно решить поставленные перед современным акушерством задачи - персонализированное определение риска и организация действий, направленных на предупреждение болезненных состояний.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

References

1. URL: https://static-3.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/042/420/original/85_proections_A_2_8-compressed.pdf. (date of access: 19.05.2019)

2. Komarov Yu.M. About a scientific basis of Semashko health care model. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ ] 2015; 1 (1): 120-7. (in Russian)

3. Brown K. Guide to obstetrics. Saint Petersburg, 1860.

4. Goodwin J.W., Dunne Т., Thomas B.W. Antepartum identification of the fetus at risk. Can. Med Assoc J. 1969; 101: 458.

5. Nesbitt R.E.L., Aubry R.H. High-risk obstetrics. II. Value of semiobjective grading system in identifying the vulnerable group. Am J Obstet Gynecol. 1969; 103: 972.

6. Radzinsky V.E. Obstetric aggression. 2nd ed. Moscow: StatusPraesens, 2016. (in Russian)

7. Creasy R.K., Gummer B.A., Liggins G.C. System for predicting spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol. 1980; 55 (6): 692-5. PMID: 7383454.

8. Knox A.J., et al. An obstetric scoring system: its development and application in obstetric management. Obstet Gynecol. 1993; 81 (2): 195-9. PMID: 8423949.

9. Kuru A., et al. The determination of high-risk pregnancy: the use of antenatal scoring system. Clin Exp Obstet Gynecol. 2013; 40 (3): 381-3. PMID: 24283170.

10. Veen M.J. van, et al. Feasibility and reliability of a newly developed antenatal risk score card in routine care. Midwifery. 2015; 31 (1): 147-54. PMID: 25194982.

11. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 01.11.2012 No. 572n "The procedure for providing medical care in the profile" Obstetrics and Gynecology "(except for the use of assisted reproductive technologies)". (in Russian)

12. Knyazev S.A. Reserves to reduce perinatal morbidity during abdominal delivery. Autoabstract of Diss. Moscow, 2003. 19 р. (in Russian)

13. Radzinsky V.E., Kostin I.N., Mamedova M.A. The influence of intranatal factors on the outcome of childbirth (“intranatal growth”). Vestnik RUDN. Seriya “Meditsina” [Bulletin of Russian Peoples' Friendship University. Series “Medicine”]. 2007; 5: 70-3. (in Russian)

14. Mikheenko G.A., Agarkova L.A., Makhmutkhodzhaev A.Sh., Korotkova Yu.Yu. Assessment of the forecast of perinatal risk of the pregnancy which was caused application of auxiliary reproductive technologies at pipe and peritonealny infertility. Sovremennyy problemy nauki i obrazovaniya [Modern Problems of Science and Education]. 2015; 6. URL: http:// www.science-education.ru/ru/article/view?id=23880. (датаобращения: 06.03.2019) (in Russian)

15. Knyazev S.A. Intranatal components of perinatal risk. Vestnik RUDN. Seriya "Meditsina. Akusherstvo i ginekologiya" [Bulletin of Russian Peoples' Friendship Universityhe. Series “Medicine. Obstetrics and gynecology]. 2006; 5: 112-6. (in Russian)

16. Order of the Ministry of Health of the USSR of April 22, 1981 No. 430 “On approval of instructional guidelines for the organization of the work of antenatal clinics”. (in Russian)

17. Obstetrics: national leadership. Ed. by E.K. Aylamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Saveleva. M.: GEOTAR-Media, 2014. 1200 p. (in Russian)

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»