Прогнозирование и предупреждение осложнений гестации. Возможно ли это?

Резюме

Актуальность. Отчетные данные Росстата о течении беременностей, родов и перинатальные исходы в последние 10 лет не утешают. Около 40% женщин вынашивают беременность и рожают физиологически. Экстрагенитальные и генитальные болезни встречаются у 58,7-75,3% беременных, что, несомненно, влияет на течение гестации и вызывает многочисленные осложнения. Около 0,5% новорожденных рождаются с внутриутробными пороками развития плода, и нередко это приводит к инвалидизации ребенка. Особое значение имеет дефицит основных микронутриентов (фолиевой кислоты, железа и др.) вследствие недостатка в пищевом рационе или хронических болезней у женщины.

Цель исследования - провести анализ современных научных публикаций, посвященных прогнозированию и предупреждению основных осложнений беременности.

Материал и методы. Международные обзоры авторов за последние 15 лет из баз данных PubMed, Embase, MedLine, Cochrane, включавшие исследования серии случаев и регистры, касающиеся различных аспектов прогнозирования и предупреждения основных осложнений беременности.

Заключение. Прогнозирование и профилактика осложнений беременности и неблагоприятных перинатальных исходов - основа перигравидарной подготовки. В околозачаточном периоде и на протяжении беременности важным этапом является нутритивная поддержка. Использование витаминно-минеральных комплексов (фолиевой кислоты, железа и др.) обеспечивает улучшение здоровья женщин, что способствует нормальному течению беременности и рождению здоровых новорожденных.

Ключевые слова:беременность, прегравидарная подготовка, фолиевая кислота, железо, Элевит

Для цитирования: Соловьева А.В., Геворгян Д.А. Прогнозирование и предупреждение осложнений гестации. Возможно ли это? // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 88-92. doi: 10.24411/2303-9698-2019-13013.

Основные задачи современного акушерства - улучшение качественных показателей службы родовспоможения. Прогнозирование - ведущий метод предупреждения осложнений беременности. Результаты исследования индекса здоровья беременных не утешают - всего лишь около 40% всех беременных вынашивают без осложнений, т.е. на фоне полного здоровья. Основные составляющие осложнений беременности - это экстрагенитальные болезни (регистрируются у 58,7-75,3% женщин), врожденные пороки развития плода (в РФ рождаются около 0,5% детей с ВПР), плохое питание и дефицит основных микронутриентов (фолатов, витамина D, железа и др.).

Цель исследования - проанализировать современные научные публикации, посвященные прогнозированию и предупреждению основных осложнений беременности.

Материал и методы

Авторы провели поиск научных публикаций среди международных обзоров за последние 15 лет. Поиск велся в базах данных PubMed, Embase, MedLine, Cochrane. Особое внимание уделялось научным работам, посвященным исследованиям серий клинических случаев и регистрам, касающимся различных аспектов прогнозирования и предупреждения основных осложнений беременности.

Результаты

Беременность для женщины - период жизни, когда происходят значительные адаптационные изменения сердечно-сосудистой, метаболической, эндокринной и других систем. Недостаток основных микронутриентов может стать причиной не только осложнений гестации, но и пороков развития плода [1]. Это нередко встречается при наличии экстрагенитальных и генитальных заболеваний. Дефицит железа - неизменный спутник при аномальных и обильных маточных кровотечениях. В популяции широко распространены состояния, усугубляющие дефицит витамина D (недостаточная инсоляция), полиненасыщенных жирных кислот (алиментарные ограничения), железа (нарушения менструального цикла и заболевания желудочно-кишечного тракта), а также фолатов [курение, полиморфизмы генов 5-MTHFR, мальабсорбция, воспалительные и невоспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)].

Врожденные заболевания и пороки развития (ВПР) доминируют в структуре перинатальной и детской смертности в большинстве стран мира, в том числе и в РФ [2]. Рождение ребенка-инвалида представляет серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему [4]. Поэтому профилактика ВПР - крайне важная задача здравоохранения.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), врожденные дефекты поражают примерно 1 из 33 детей, это составляет около 3,2 млн врожденных дефектов, связанных с инвалидностью, и примерно 270 тыс. смертей новорожденных в год [2].

Дефекты нервной трубки (ДНТ) - группа ВПР центральной нервной системы (ЦНС) плода, вызванные неспособностью эмбриональной нервной трубки закрыться в сроки от 21 до 28 дней после зачатия [3]. Выделяют генетические и негенетические причинные факторы пороков развития у плода. К негенетическим факторам относят нутритивный статус матери, ожирение, воздействие токсичных агентов, применение некоторых лекарственных препаратов во время беременности [4-6].

Недостаточность фолатов во время беременности ассоциирована не только с такими неблагоприятными исходами, как пороки развития плода (сердечно-сосудистой, нервной систем, конечностей, органов зрения), но и невынашивание беременности, антенатальная гибель плода, задержка его роста, преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты и преждевременные роды [7, 10, 11].

Добавление фолиевой кислоты к материнской диете до зачатия ведет к снижению возникновения и рецидивов ДНТ [9]. В Америке и Канаде, где внедрена фортификация базовых продуктов питания, с 1998 г. зарегистрировано уменьшение числа случаев ДНТ на 27 и 46% соответственно [15]. В настоящее время этот метод применяют в 70 странах, однако России в их числе нет.

Фолат является общим термином для обозначения водорастворимого витамина группы B (B9) и включает 2 формы: встречающуюся в природе, в натуральных пищевых продуктах - натуральный пищевой фолат, а также искусственное вещество, его синтетическую форму, которая используется в пищевых добавках для саплементации (в составе моно- и поливитаминных лекарственных препаратов, биологически активных добавок и для программ пищевой фортификации (в витаминизированных обогащенных фортификационных) продуктах питания [8].

Фолаты участвуют в нормальном созревании и функционировании плаценты, выполняет протективную роль при беременности в отношении действия тератогенных и повреждающих факторов на плод [10-12].

К дефициту фолатов, помимо недостаточного потребления продуктов с высоким содержанием этого микронутриента [2], приводит прием некоторых лекарственных препаратов, таких как анальгетические средства, антиметаболиты фолиевой кислоты (метотрексат), противоэпилептические (фенитоин, карбамазепин и др.), антациды (в том числе препараты кальция, алюминия и магния), антибактериальные препараты (сульфаниламиды), метформин [3].

При недостатке фолатов нарушается процесс реметилирования гомоцистеина, что приводит к гипергомоцисте-инемии. Повышение уровня гомоцистеина в крови способствует развитию дисфункции и повреждения эндотелия сосудов, что приводит к повышению тромбообразования и увеличивает риск тромботических осложнений. Повышение уровня гомоцистеина и сопряженная с ним эндотелиальная дисфункция во время беременности является звеном патогенеза нарушения инвазии трофобласта, невынашивания, развития преэклампсии, плацентарной недостаточности и задержки роста плода [11, 14, 17].

Предполагается, что во время беременности концентрация материнских фолатов снижается на 50% по сравнению с концентрациями до беременности [4]. По данным НИИ питания РАМН, у 77% беременных в РФ выявляется дефицит фолатов [1].

Дефицит отдельного микронутриента редко встречается в одиночку, часто он сосуществует в комбинации с дефицитом других микронутриентов. Это обусловливает необходимость коррекции рациона питания женщины и назначения витаминно-минеральных комплексов.

Дотация фолатов в периконцепционный период сокращает частоту ДНТ плода на 70% [12], пороков сердца -на 26-40% [9].

В соответствии с рекомендациями клинического протокола "Прегравидарная подготовка" (под ред. В.Е. Радзинского, 2016 г.), помимо лечения и компенсации генитальных и экстрагенитальных болезней, полноценного питания, необходим прием фолиевой кислоты до зачатия и в I триместре беременности. Доза фолиевой кислоты рекомендуется в зависимости от степени риска [16]. В группу низкого риска по развитию пороков входят здоровые женщины. Им рекомендован прием фолиевой кислоты в дозе как минимум 400 мкг/сут за 12 нед до зачатия и до окончания I триместра беременности.

В группу умеренного риска относят женщин с экстрагенитальными заболеваниями, болезнями ЖКТ, печени, почек, ожирением, низкой массой тела, имеющими в анамнезе рождение детей с пороками сердца, водянкой головного мозга, конечностей и др. Данному контингенту рекомендуется прием фолиевой кислоты в дозе 0,6-1 мг, как, например, Элевит®Пронаталь (содержит 800 мкг фолиевой кислоты). Если у пары уже есть дети с ДНТ, рекомендуется прием фолиевой кислоты в дозе до 4-5 мг/сут как мужчине, так и женщине [16].

В настоящее время с целью профилактики дефицита фолиевой кислоты и других витаминов и минералов активно применяют комплексы линейки Элевит® (АО "Байер"). В составе препарата Элевит®Пронаталь, помимо фолиевой кислоты (800 мкг), содержатся 11 витаминов, 7 микроэлементов, в том числе железо в дозировке 60 мг.

Это важно, так как, согласно рекомендациям ВОЗ [21], всем менструирующим женщинам и девочкам-подросткам в регионах с частотой анемии >40% необходимо принимать профилактическую дозу железа (30-60 мг элементарного железа) ежедневно в течение трех последовательных месяцев в году. Кроме того, по мнению экспертов ВОЗ, ежедневный прием железа и фолиевой кислоты должен быть рутинной практикой антенатального наблюдения беременных и продолжаться в течение 3 мес после родов.

Анемия во время беременности повышает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, материнской и неонатальной смертности, гнойно-септических осложнений и кровотечений после родов [13]. Дотация железа рекомендуется с помощью препаратов железа, фортифицированных железом продуктов питания или назначением витаминно-минеральных комплексов, содержащих железо. Систематический обзор 2019 г. показал, что мультивитаминные добавки с железом и фолатами в сравнении с препаратами железа с фолатами и без них имеют значительно большую эффективность в снижении частоты сверхранних преждевременных родов [17].

Преимущества поливитаминного комплекса Элевит®Про-наталь заключаются в том, что это единственный мультивитаминный препарат с доказанной эффективностью в отношении профилактики возникновения врожденных дефектов. В двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании с участием 5500 беременных частота врожденных пороков в группе принимавших препарат составила 20,6 на 1000 беременностей, а в контрольной - 40,6 на 1000 [20].

Во всем мире распространенность ДНТ оценивается в >300 000 новых случаев в год, более чем с 40 000 случаев смерти и 2,3 млн скорректированных на инвалидность лет жизни [2]. Поэтому первичная профилактика является уникальным медицинским решением этой проблемы.

В группе низкого риска по возникновению ВПР может быть рекомендован Элевит®Планирование и 1-й триместр. В составе препарата метафолин - активная форма фолиевой кислоты. Ряд исследователей показали, что у людей с полиморфизмом генов гемостаза фолатного цикла метафолин является препаратом выбора в связи с его 100% усвояемостью. Помимо 11 витаминов и 7 минералов, в составе препарата йод 150 мкг, что актуально для эндемичных по дефициту йода регионов (Тюменская, Свердловская, Челябинская, Московская области и др.).

После родов рекомендуется Элевит®Кормление с целью восполнения истощенных запасов микроэлементов (особенно железа) в организме и удовлетворения повышенных потребностей в витаминах и микроэлементах в период грудного вскармливания. В составе препарата есть фолиевая кислота - доза, необходимая для синтеза эритроцитов [18], что, несомненно, важно после перенесенной в родах кровопотери. В состав препарата входит йод (150 мкг), он очень важен для младенца, так как изменения, вызванные нехваткой йода на этапе внутриутробного развития и в раннем детском возрасте, являются необратимыми и практически не поддаются лечению и реабилитации в дальнейшем [19].

Обсуждение

Фолаты в составе витаминно-минеральных комплексов рекомендуется к применению на этапе планирования беременности с целью восполнения дефицита витаминов и минералов в организме, что способствует подготовке к беременности, увеличивает вероятность здорового зачатия. В 1990-е гг. в плацебо-контролируемом исследовании было показано, что Элевит®Пронаталь способствует снижению частоты развития основных ВПР, включая ДНТ плода. Препарат может быть рекомендован в группе умеренного риска по развитию ВПР плода. Наиболее ответственные этапы эмбриогенеза приходятся на самые ранние сроки гестации, когда женщина зачастую еще не знает о своей беременности, поэтому всем женщинам, планирующим беременность, следует рекомендовать прием фолиевой кислоты. В группе низкого риска может быть рекомендован прием комплекса

Элевит®Планирование и 1-й триместр, содержащего мета-фолин (активная форма фолиевой кислоты), эквивалентный 400 мкг фолатов.

Во II-III триместре беременности фолиевая кислота в составе мультивитаминных комплексов компенсирует повышенные потребности беременной и плода в витаминах способствуя нормальному фетогенезу, предотвращает развитие анемии, вызванной дефицитом витаминов и микроэлементов, также способствует подготовке женщины к родам и лактации, обеспечивая оптимальное содержание микроэлементов. После родов рекомендуется Элевит®Кормление с целью восполнения истощенных запасов микроэлементов в организме и удовлетворения повышенных потребностей в витаминах и микроэлементах в период грудного вскармливания.

Заключение

С целью предотвращения осложнений беременности и профилактики ВПР очень важны оценка состояния здоровья, коррекция отклонений в состоянии здоровья и нутритивная поддержка до зачатия у обоих супругов. Использование витаминно-минеральных комплексов обеспечивает улучшение здоровья женщин, что способствует нормальному течению беременности и рождению здоровых новорожденных.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Громова О.А. Доказательная медицина и витаминотерапия при беременности: реплики за и против // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2011. № 3 (6). С. 38-44.

2. World Health Organization. Congenital Anomalies [Electronic Resource]. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs370/en/ (date of access August 15, 2014)

3. Agopian A.J., Tinker S.C., Lupo PJ. et al. National Birth Defects Prevention Study. Proportion of neural tube defects attributable to known risk factors // Birth Defects Res. A Clin. Mol. Teratol. 2013. Vol. 97. P. 42-46.

4. Flores A.L., Vellozzi C., Valencia D., Sniezek J. Global burden of neural tube defects, risk factors, and prevention // Indian J. Commun. Health. 2014. Vol. 26, N 1. P. 3-5.

5. Cordero A.M., Crider K.S., Rogers L.M., Cannon M.J. et al. Optimal serum and red blood cell folate concentrations in women of reproductive age for prevention of neural tube defects: World Health Organization guidelines // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2015. Vol. 64, N 15. P. 421423.

6. McKeating A., Farren M., Cawley S. et al. Maternal folic acid supplementation trends 2009-2013 // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2015. Vol. 94, N 7. P. 727-733.

7. Fekete K., Berti C., Trovato M. et al. Effect of folate intake on health outcomes in pregnancy: a systematic review and meta-analysis on birth weight, placental weight and length of gestation // Nutr. J. 2012. Vol. 11. P. 75.

8. Hovdenak N., Haram K. Influence of mineral and vitamin supplements on pregnancy outcome // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2012. Vol. 164, N 2. P. 127-132.

9. Stamm R.A., Houghton L.A. Nutrient intake values for folate during pregnancy and lactation vary widely around the world // Nutrients. 2013. Vol. 5, N 10. P. 3920-3947.

10. Eskes TKAB. Clotting disorders and placental abruption: homocysteine - a new risk factor // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. Vol. 95, N 2. P. 206-212.

11. Singh M.D., Thomas P., Owens J., Hague W. et al. Potential role of folate in pre-eclampsia // Nutr. Rev. 2015. Vol. 73, N 10. P. 694-722.

12. Lu W.P., Lu M.S., Li Z.H., Zhang C.X. Effects of multimicronutrient supplementation during pregnancy on postnatal growth of children under 5 years of age: a meta-analysis of randomized controlled trials // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 2. Article ID e88496.

13. International Anemia Consultative Group. Report of the 2001 International Anemia Consultative Group Symposium. Why is iron important and what to do about it: a new perspective. Washington, DC : INACG Secretariat, 2002. P. 1-50.

14. Irwin R.E., Pentieva K., Cassidy T., Lees-Murdock D.J. et al. The interplay between DNA methylation, folate and neurocognitive development // Epigenomics. 2016. Vol. 8, N 6. P. 863-879.

15. Rosenthal J., Casas J., Taren D., Alverson C.J. et al. Neural tube defects in Latin America and the impact of fortification: a literature review // Public Health Nutr. 2014. Vol. 17, N 3. P. 537-550.

16. Прегравидарная подготовка. Клинический протокол М. : Редакция журнала StatusPraesens, 2016.

17. Keats E.C., Haider B.A., Tam E., Bhutta Z.A. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 3. CD 004905.

18. Olukayode Akinlaja. Hematinics - still a neccessity in pregnancy // Gynaecol. Perinatol. 2017. Vol. 1, N 1. P. 98-99.

19. Дефицит йода - угроза здоровью и развитию детей России: Национальный доклад М., 2006. 124 с.

20. Czeizel A.E. Primary prevention of neural-tube defects and some other major congenital abnormalities: recommendations for the appropriate use of folic acid during pregnancy // Paediatr. Drugs. 2000. Vol. 2, N 6. P. 437-449.

21. Guideline: Daily Iron Supplementation in Adult Women and Adolescent Girls. Geneva : World Health Organization, 2016.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»