Пролонгированный режим контрацепции у молодых женщин - новый инструмент клинициста

• Хамошина Марина Борисовна
• Чакчурина Ирина Александровна
• Дмитриева Елена Михайловна
• Абитова Марианна Заурбиевна
• Оразмурадова Айлар Агамурадовна

Резюме

Охрана репродуктивного здоровья молодых женщин - приоритетное направление решения медикодемографических проблем в России. Эффективным инструментом повышения репродуктивного потенциала будущих матерей является гормональная контрацепция. Современные комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые также применяют с лечебной целью, доказательно позволяют предупредить непланируемую беременность и аборт, снизить распространенность многих гинекологических и соматических заболеваний, а также индивидуальный перинатальный риск. Выбор препарата определяют интегрально, с учетом возраста женщины, фертильных планов, состояния здоровья, персональной приемлемости и доступности метода, потребности в реализации неконтрацептивных эффектов, а также необходимости прегравидарной подготовки или терапии заболеваний, прописанных в инструкции, что, как правило, обусловлено их составом. Дополнительным параметром выбора КОК является режим приема. Помимо уже привычных режимов "21+7", "24+4" и "26+2", в России зарегистрирован микродозированный КОК с пролонгированным режимом приема "84+7", который который позволяет уменьшить число менструальноподобных кровотечений с 13 до 4 в год. Прием КОК в пролонгированном режиме позволяет безопасно обеспечить высокую контрацептивную надежность и обратимую контрацепцию у здоровых молодых женщин.

Ключевые слова:комбинированные оральные контрацептивы, контрацепция, молодые женщины, репродуктивное здоровье, безопасность

За последние десятилетия в России сформировались устойчивые негативные демографические тенденции, которые создают реальную угрозу депопуляции страны. Их стабильность определяют суммарное преобладание смертности над рождаемостью и низкий уровень репродуктивного здоровья населения, в том числе беременных [1-3]. По данным Росстата, на 1 января 2018 г. в Российской Федерации проживали более 147,7 млн человек [3]. По прогнозам экспертов, при сохранении существующих темпов убыли населения страны к 2100 г. его численность может снизиться более чем вдвое [4], что позволяет рассматривать медико-демографические проблемы как наиболее приоритетные с точки зрения национальной безопасности [5]. Определенный вклад в формирование риска депопуляции вносит и динамика возрастной структуры женского населения страны - по данным официальной статистики [3], за последние 15 лет численность женщин репродуктивного возраста (15-49 лет) снизилась на 12,1% (2002 г. - 39,96 млн; 2015 г. - 35,1 млн), а количество девочек и девушек-подростков - основного репродуктивного резерва нации - на 47,7% (2002 г. - 12,8 млн; 2015 г. - 6,69 млн).

По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения (1994), репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосоциальных отношениях семьи. Многие исследователи считают, что в отношении детей и подростков более корректно применять термин "репродуктивный потенциал" [6]. Под ним понимают "...уровень физического и психического состояния, который позволяет по достижении социальной зрелости вести ответственную, приносящую удовлетворение и безопасную сексуальную жизнь, воспроизводить здоровое потомство" [7]. Многочисленные популяционные исследования соматического и гинекологического здоровья девушек-подростков и молодых женщин, проведенные на территории России в последние десятилетия, свидетельствуют о низком уровне их репродуктивного потенциала [8-10].

Среди проблем гинекологического здоровья подростков и молодых женщин традиционно рассматривают инфекции и воспалительные заболевания гениталий, расстройства менструации и дисменорею, синдром гиперандрогении, ювенильную беременность и аборты [6, 11]. Вместе с тем все чаще появляются публикации, посвященные бесплодию и невынашиванию, трофобластическим болезням, эндометриозу, доброкачественным дисплазиям молочных желез у пациенток юного возраста и молодых женщин [10]. При этом с точки зрения популяционных возможностей сохранения репродуктивного здоровья будущих матерей мощную доказательную базу имеют комбинированные оральные контрацептивы (КОК) [10, 12, 13], позволяющие предупредить непланируемую беременность и аборт со всеми их последствиями и рисками для репродуктивного здоровья [14], снизить популяционную частоту типичных для молодых женщин гинекологических заболеваний [10, 15], а также планировать беременность не только с учетом желаемого времени деторождения, но и с точки зрения снижения индивидуального перинатального риска [16-18]. Немаловажно наличие в инструкции к применению у ряда КОК неконтрацептивных медицинских показаний (акне, гирсутизм, предменструальный синдром, обильные менструации, не связанные с органическими причинами, дефицит витамина В₉), что существенно расширяет спектр их терапевтических и протективных возможностей за счет легитимности применения у подростков и молодых женщин, которые не нуждаются в контрацепции.

Исходя из постулатов приемлемости [19], в ходе консультирования по выбору метода контрацепции как эффективного инструмента, работающего в пользу ее потребительницы, необходимо учитывать индивидуальные характеристики девушки-подростка или молодой женщины. Выбор КОК интегрально определяется возрастом женщины, ее фертильными планами, состоянием здоровья, персональной приемлемостью и доступностью метода, потребностью в реализации конкретных неконтрацептивных эффектов, необходимостью прегравидарной подготовки или терапии заболеваний, прописанных в инструкции [15, 20]. Для комбинированных гормональных контрацептивов следует также определить рациональные путь введения (таблетка, пластырь, кольцо), состав и режим приема. При этом КОК за счет своего разнообразия имеют безусловные преимущества выбора [15].

Одной из новаций последних лет стало появление на российском фармацевтическом рынке в 2017 г. препарата Модэлль®Либера - низкодозированного КОК (в отечественной практике КОК, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола, выделяют как микродозированные) с фиксированным пролонгированным режимом приема, обеспечивающим всего 4 кровотечения отмены в календарном году [21, 22]. Вместе с тем в мире КОК такого рода известен уже без малого 10 лет под названием LoSeasonique. За это время он подтвердил свою эффективность и безопасность на практике, а также позволил доказательно определить уникальность персональных преимуществ для женщин, его использующих [23-25].

При отсутствии противопоказаний к приему КОК [19] пролонгированный режим приема может подойти пациенткам, ведущим активный образ жизни, не планирующим беременность, обеспечивая адекватную пролонгированную обратимую супрессию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Кохрановский обзор (2014) показал, что традиционный циклический и пролонгированный режимы КОК имеют схожие приверженность приему и удовлетворенность от использования метода [24]. Вместе с тем при пролонгированном режиме симптомы, ассоциированные с менструацией (головные боли во время перерыва приема КОК, менструальная мигрень, дисменорея), ожидаемо лучше поддаются коррекции за счет уменьшения количества менструаций (дней с кровотечением/кровянистыми выделениями из половых путей) [13, 26]. Это обусловлено тем, что пролонгированный режим обеспечивает адекватную и более надежную по сравнению с циклическим приемом супрессию активности репродуктивной оси (снижение сывороточной концентрации фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, ингибина В), уменьшая вероятность циклического роста фолликулов, а следовательно, возможной овуляции и беременности [27]. Существенным плюсом для подростков и молодых женщин является уменьшение характерного для этой когорты риска пропуска таблеток [15, 22].

Согласно инструкции [28], КОК Модэлль®Либера имеет 91-дневный пролонгированный режим приема "84+7" с дополнительным стабилизирующим периодом приема этинилэстрадиола, без фазы плацебо: 84 дня таблетки содержат в своем составе 20 мкг этинилэстрадиола + 100 мкг левоноргестрела, 7 дней - 10 мкг только этинилэстрадиола. За счет левоноргестрела, имеющего высокое сродство к рецепторам прогестерона [29], препарат отличает хороший контроль менструального цикла, что и сделало возможным легитимность пролонгированного приема как такового [27].

Проведенное R. KroLL и соавт. (2010) исследование показало уменьшение продолжительности незапланированных кровотечений с 5 дней во время 1-го цикла до 1 дня во время 2-го цикла наблюдения, а также их полное исчезновение к 3-му циклу. Количество дней с кровомазанием в период наблюдения уменьшалось с 10 в 1-м цикле до 3 дней к 4-му циклу [3]. Существенные моменты - отсутствие задержки восстановления фертильности после прекращения применения контрацептива, что характерно для всех КОК, а также хорошая репутация низкодозированных левонор-гестрел-содержащих КОК с точки зрения тромботического риска [22]. Исследования показывают, что у большинства женщин беременность после прекращения использования КОК в пролонгированном режиме наступает в течение 3 мес [30, 31].

У молодых женщин, не имеющих противопоказаний, пролонгированный режим приема КОК (Модэлль®Либера) может стать рациональным выбором, обеспечивающим весомые персональные преимущества с точки зрения сохранения репродуктивного потенциала будущих матерей, что подтверждают данные, основанные на доказательствах [7, 14, 16]: высокие контрацептивная эффективность и безопасность, повышение результативности прегравидарной подготовки, воздействие на патогенез ряда гинекологических и соматических заболеваний, купирование клинических проявлений и предупреждение развития заболеваний/ нарушений на уровне органов-мишеней, связанных с дефицитом эстрогенов и прогестерона, улучшение внешности и повышение качества жизни.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Здравоохранение в России. 2017 : статистический сборник. Росстат. М., 2017. 170 с.

2. Тулупова М.С., Чотчаева А.И., Хамошина М.Б. и др. Региональные особенности здоровья беременных женщин, проживающих в Карачаево-Черкесской республике и Приморском крае // Вестн. РУДН. Сер.: Медицина. Акушерство игинекология. 2012. № 6. С. 78-85.

3. Kroll R., Reape K.Z., Margolis M. The efficacy and safety of a low-dose, 91-day, extended-regimen oral contraceptive with continuous ethinyl estradiol // Contraception. 2010. Vol. 81, N 1. P. 41-48.

4. URL: http://www.gks.ru .

5. Концепция демографического развития Российской Федерации на период до 2025 года. URL: https://rosmintrud.ru/ministry/pro-gramms/6.

6. Barnhart K., Mirkin S., Grubb G., Constantine G. Return to fertility after cessation of a continuous oral contraceptive // Fertil. Steril. 2009. Vol. 91. P. 1654-1656.

7. ACOG Practice Bulletin No. 110: noncontraceptive uses of hormonal contraceptives // Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 115, N 1. P. 206-218.

8. Лебедева М.Г., Хамошина М.Б., Вострикова Т.В. и др. Медикогеографические особенности формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков // Доктор.Ру. Гинекология. Эндокринология. 2012. № 7 (75). С. 35-41.

9. Хамошина М.Б. Депозитарий репродуктивного здоровья: молодые женщины. Пути формирования рациональных предпосылок к регуляции фертильности : методическое руководство / под ред. В.Е. Радзинского. М. : Редакция журнала StatusPraesens, 2013. 48 c.

10. Хамошина М.Б. Результаты российского наблюдательного исследования Eva Plus: применение КОК с фолатами в реальной клинической практике // Акуш. и гин. 2019. № 3. С. 114-120.

11. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б. Нерешенные проблемы современной гинекологии: Quo vadis? // Доктор.Ру. Гинекология. Эндокринология. 2016. № 7 (124). С. 4-9.

12. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Маклецова С.А. Оптимизация врачебного выбора гормональной контрацепции как путь к сохранению здоровья женщин на популяционном уровне // StatusPraesens. 2016. № 1 (30). С. 20-28.

13. Anderson F.D., Gibbons W., Portman D. Safety and efficacy of an extended-regimen oral contraceptive utilizing continuous low-dose ethinyl estradiol // Contraception. 2006. Vol. 73, N 3. P. 229-234.

14. Хамошина М.Б., Савельева И.С., Зорина Е.А. и др. Послеабортная реабилитация - грани проблемы: что могут комбинированные оральные контрацептивы // Гинекология. 2013. Т. 15, № 1. С. 6063.

15. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б. Инструменты выбора гормональной контрацепции: консультирование, алгоритм, мобильное приложение // StatusPraesens. 2016. № 3 (32). С. 130-135.

16. Хамошина М.Б., Раевская О.А. Свобода выбора. Обоснование безопасности нового пролонгированного режима приема КОК [84+7] // StatusPraesens. 2017. № 3 (39). С. 39-48.

17. Edelman A., Micks E., Gallo M.F. et al. Continuous or extended cycle vs cyclic use of combined hormonal contraceptives for contraception // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 7. CD004695.

18. URL: http://www.demoscope.ru/weekly/ssp/rus_nac_26.php .

19. Radzinskiy V.E., Khamoshina M.B., Arkhipova M.P., Lichak N.V. Reproductive health of adolescents in Russia: statistics, problems and prospects of improvement // Gynecol. Endocrinol. 2014. Vol. 30, N S1. Р. 2-5.

20. Радзинский В.Е. Хамошина М.Б. Алгоритм выбора метода контрацепции. Консультирование по контрацепции как основа персонифицированного выбора : информационный бюллетень. М. : Редакция журнала StatusPraesens, 2017. 20 с.

21. Пролонгированный прием КОК как новый инструмент работы акушера-гинеколога. Новый режим дозирования КОК (84+7) в практике акушера-гинеколога. Работа с предубеждениями и возражениями : информационный бюллетень / М.Б. Хамошина, О.А. Раевская, Х.Ю. Симоновская ; под ред. В.Е. Радзинского. М. : Редакция журнала StatusPrae-sens, 2017. 24 с.

22. Юрьев В.К., Мирский В.Е. Состояние репродуктивного потенциала школьников Санкт-Петербурга // Соврем. пробл. науки и образования. 2015. № 3. URL: http://science-education.ru/ru/article/ view?id=18119. (дата обращения: 25.06.2019)

23. Archer D.F. Menstrual-cycle-related symptoms: a review of the rationale for continuous use of oral contraceptives // Contraception. 2006. Vol. 74, N 5. P. 359-366.

24. Coffee A.L., Sulak P.J., Hill A.J. et al. Extended cycle combined oral contraceptives and prophylactic frovatriptan during the hormone-free interval in women with menstrual-related migraines // J. Womens Health (Larchmt). 2014. Vol. 23, N 4. Р. 310-317.

25. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 5th ed. Geneva : World Health Organization, 2015.

26. Guideline: Daily Iron Supplementation in Adult Women and Adolescent Girls. Geneva: World Health Organization, 2016. URL: https://apps.who.int .

27. Toxqui L., Perez-Granados A.M., Blanco-Rojo R. et al. A simple and feasible questionnaire to estimate menstrual blood loss: relationship with hematological and gynecological parameters in young women // BMC Womens Health. 2014. Vol. 14. P. 71.

28. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Модэлль Либера. URL: http://www.grls.rosminz-drav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid .

29. Davis A.R., Kroll R., Soltes B. et al. The occurrence of menses or pregnancy after cessation of a continuous oral contraceptive // Fertil. Steril. 2008. Vol. 89. P. 1059-1063.

30. Sitruk-Ware R. New progestagens for contraceptive use // Hum. Reprod. Update. 2006. Vol. 12. P. 169-178.

31. Архипова М.П., Хамошина М.Б., Лебедева М.Г. и др. Репродуктивный и профессионально-производственный резерв России в зеркале официальной статистики // Тезисы VII Общероссийского семинара "Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии" (6-9 сентября 2014 года, Сочи). М. : Изд-во журнала StatusPraesens, 2014. С. 5-6.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)