Новости (№ 3, 2019)
Влияние индекса массы тела рожениц на послеродовое кровотечение
Источник: Butwick A.J., Abreo A., Bateman B.T., Lee H.C., El-Sayed Y.Y., Stephansson O., Flood P. Anesthesiology. 2018; 128: 774-83. https://vrachirf.ru/company-announcesingle/61954?utm_source=vrch&utm_medium=dstr_31&utm_campaign=msg_5851
Ссылка на оригинал: http://www.arfpoint.ru/
Послеродовое кровотечение было и остается главной причиной материнской смертности, и только часть причин этого явления может быть объяснена хорошо известными факторами риска, такими как предлежание плаценты, многоплодная беременность и полигидрамнион. Чтобы точно оценить степень риска, необходимо учитывать и другие факторы. Сохраняет актуальность широко распространенная проблема ожирения рожениц, и некоторые исследователи утверждают, что у женщин, имеющих ожирение, повышен риск массивного послеродового кровотечения.
Цель данного исследования - выявление возможной связи между ожирением рожениц и послеродовым кровотечением. Кроме того, было изучено влияние материнского индекса массы тела (ИМТ) и метода родоразрешения на риск послеродового кровотечения.
Это ретроспективное когортное исследование, в котором были использованы данные свидетельств о рождении и выписок пациенток из роддомов Калифорнии за период с 1 января 2008 г. по 31 декабря 2012 г. Предродовый ИМТ является показателем низкой массы тела (<18,5 кг/м2), нормальной массы (18-24,9 кг/м2), избыточной массы тела (25-29,9 кг/м2), ожирения I степени (30-34,9 кг/м2), II степени (35-39,9 кг/м2) и III степени (ИМТ ≥40 кг/м2).
Послеродовое кровотечение являлось основным осложнением, атоническое и массивное кровотечения были вторичными точками исследования. Исследователей интересовал ИМТ до родов. Чтобы изучить влияние метода родоразрешения, представлен анализ стратифицированных данных.
Выборка в исследовании составила 2 176 673 женщин (4% с недостаточной массой тела, 49,1% с нормальным ИМТ, 25,9% с избыточной массой тела, 12,7% с ожирением I степени, 5,2% - II степени, 3,1% - III степени). От общего числа (2 176 673 человек) частота послеродового кровотечения составила 2,8%, атонического кровотечения - 2,2% и массивного кровотечения - 0,4%.
Женщины с избыточной массой тела имели незначительно повышенные риски послеродового и атонического кровотечения по сравнению с женщинами, чей предродовый ИМТ был в норме [скорректированное отношение шансов (сОШ) для кровотечения - 1,06; 99% доверительный интервал (ДИ) 1,04-1,08; сОШ для атонического кровотечения - 1,07; 99% ДИ 1,05-1,09].
У женщин с ожирением I степени также отмечен повышенный риск послеродового и атонического кровотечений по сравнению с женщинами с нормальной массой (сОШ для кровотечения - 1,08; 99% ДИ 1,05-11,11; сОШ для атонического кровотечения - 1,11; 99% ДИ 1,08-1,15). Возможность возникновения послеродового или атонического кровотечения у женщин с избыточной массой тела и ожирением при родах через естественные родовые пути возрастала до 19% по сравнению с женщинами с нормальной массой. Женщины с III степенью ожирения имели повышенный на 13% риск кровотечения после проведения кесарева сечения.
Исходя из полученных данных можно предположить некоторую связь между дородовым ИМТ пациентки и риском послеродового кровотечения. Метод родоразрешения также может оказывать влияние. Однако, по мнению авторов, ожирение не является серьезным фактором риска патологического послеродового кровотечения.
Исследование уровня смертности от кардиомиопатии комитетом по оценке уровня материнской смертности
Источник: Shellhaas C.S., Zaharatos J., Clayton L., Hameed A.B. Am J Obstet
Gynecol. 2019 Jan 22. doi: 10.1016/j.ajog.2019.01.211 [Предварительная электронная публикация]. pii: S0002-9378(19)30241-8.
В начале ХХ столетия летальные исходы среди беременных довольно часто регистрировались в США. Резкое снижение уровня материнской смертности на 99% (с 850,0 до 7,5 случаев на 100 тыс. родившихся живыми детей с 1900 по 1982 г.) - одно из самых впечатляющих достижений со стороны системы здравоохранения за рассматриваемый период времени. Такие низкие показатели сохранялись до конца 1990-х гг., потом уровень материнской смертности вновь начал расти. Причины такого роста остаются неясными, даже исходя из полной демографической картины. Необходимость получения полной, надежной информации о причинах смерти и факторах, лежащих в основе летального исхода, привела к появлению комитетов по оценке уровня материнской смертности на уровне штатов и городов. Технология работы может отличаться, но во всех случаях собираются экспертные группы для изучения отдельных случаев материнской смерти, чтобы можно было сформулировать рекомендации по внесению изменений в систему оказания медицинской помощи. Изучение вопросов о причинах материнской смерти - одна из основных задач государственной системы здравоохранения.
У данной статьи несколько целей. Первая - выделить звенья для оценки материнской смертности. Вторая - дать пример оценки данных для будущих комитетов по оценке материнской смертности. Для того чтобы проиллюстрировать технологию работы и сам процесс разработки реализуемых на практике рекомендаций для клинического вмешательства, был использован гипотетический случай кардиомиопатии. Обсуждаются рекомендации по борьбе с общественными и системными сопутствующими факторами, а также социальные факторы, определяющие уровень здоровья. Третья цель заключается в обеспечении медицинских работников сведениями о клинической картине кардиомиопатии и ее лечении. В-четвертых, хочется надеяться, что те, кто принимает решения в сфере охраны материнства, а также органы, следящие за уровнем материнской заболеваемости и уровнем смертности в медицинских учреждениях, также найдут эту статью полезной для себя. Наконец, данная статья предоставляет комитетам объектного уровня мониторинга пример оценки обстоятельств материнской смерти, выходя за рамки анализа клинических факторов, с тем чтобы они могли давать клинические рекомендации, направленные на устранение неклинических факторов, коррелирующих со смертностью, опосредованной беременностью. Учет как клинических, так и неклинических факторов, влияющих на материнскую смертность, крайне важен для влияния на общественное мнение, создания коалиций для получения совокупного результата и вовлечения групп риска в планируемые проектные мероприятия.
Перинатальная смертность и осложнения при беременностях тройнями в зависимости от хориальности: систематический обзор и метаанализ
Источник: Curado J., D’Antonio F., Papageorghiou A., Bhide A., Thilaganathan B., Khalil A. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018 Dec 24. doi: 10.1002/uog.20209 [Предварительная электронная публикация].
PMID: 30584681
Основные результаты. В анализ были включены 9 исследований [1387 беременностей тройнями, из которых 1062 являлись трихориальными триамниотическими (ТХТА), 275 - дихориальными триамниотическими (ДХТА) и 50 - монохориальными триамниотическими (MCTA)]. Риск перинатальной смерти (ПС) был выше при ДХТА беременностях тройнями по сравнению с ТХТА беременностями [отношение шансов (ОШ) 3,3; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,3-8,0], главным образом вследствие более высокого риска внутриутробной гибели плода (ВГП) при ДХТА беременностях тройнями (ОР 4,6, 95% ДИ 1,8-11,7). Различий в гестационном возрасте новорожденных между ТХТА- и ДХТА-группами не выявлено (медиана: 1,12 нед, 95% ДИ от -0,29 до 2,52, I2 : 85%; p=0,12). Неврологические осложнения отмечались в 2,0% случаев ТХТА (95% ДИ 1,1-3,3) и в 11,6% случаев ДХТА (95% ДИ 1,1-40,0) беременностей тройнями. Респираторные и инфекционные осложнения сопровождали 28,3% (95% ДИ 20,7-36,8) и 4,2% (95% ДИ 2,8-5,9) ТХТА-беременностей тройнями и 34,0% (95% ДИ 21,5-47,7) и 7,1% (95% ДИ 2,7-13,3) ДХТА-беременностей тройнями, соответственно. Наконец, частота общей заболеваемости при ТХТА- и ДХТА-беременностях тройнями составляла 29,6% (95% ДИ 21,1-38,9) и 34,0% (95% ДИ 21,5-47,7) соответственно. Исходя из полученных показателей риск неврологических осложнений (относительный риск 5,4, 95% ДИ 1,6-18,3) был статистически значимо выше при ДХТА-беременностях, чем при ТХТА-беременностях, однако статистически значимых различий в уровнях риска в отношении других рассматриваемых видов осложнений не выявлено. Только в одном исследовании приводились данные по исходам MCTA-беременностей, поэтому формальных сравнений данных с результатами, полученными в других исследуемых группах, не проводилось.
Заключение. При ДХТА-беременностях тройнями риск перинатальной смертности и развития осложнений выше, чем при ТХТА-беременностях.
Данная статья охраняется авторским правом. Все права защищены.
Высокий уровень приверженности 6 целевым показателям средиземноморской диеты в конце I триместра беременности связана со снижением риска неблагоприятных исходов для матери и плода: исследование по профилактике гестационного диабета в больнице г. Сан-карлос, США
Источник: Assaf-Balut C., Garcia de la Torre N., Fuentes M., Duran A., Bordiu E., Del Valle L., Valerio J., Jimenez I., Herraiz M.A., Izquierdo N., Torrejon M.J., de Miguel M.P., Barabash A., Cuesta M., Rubio M.A., Calle-Pascual A.L. Nutrients. 2018; 11 (1). doi: 10.3390/nu11010066 pii: E66.
PMID: 30602688
Рацион в период беременности влияет на клинические исходы у матери и плода. Авторы провели апостериорный анализ данных исследования по профилактике гестационного диабета (ГД) в больнице г. Сан-Карлос (Калифорния, США) цель которого заключалась в оценке влияния уровня приверженности средиземноморской диете (оценка по 6 целевым показателям питания) в конце I триместра беременности (>12 нед) на составной показатель клинических исходов для матери и плода (СПИМП). СПИМП определяли при наличии: экстренного кесарева сечения; травмы промежности, индуцированной беременностью артериальной гипертензии и преэклампсии, преждевременных родов; крупного и/или маленького для своего гестационного возраста ребенка. В общей сложности 874 женщин были распределены в 3 группы в зависимости от уровня приверженности в конце I триместра беременности 6 целевым показателям при выбранном рационе питания: >12 порций овощей в неделю, >12 порций фруктов в неделю, <2 порций сока в неделю, >3 порций орехов в неделю, >6 дней употребления в пищу оливкового масла Extra virgin (EVOO) в неделю и ≥40 мл EVOO в день. Высокий уровень приверженности определялся как достижение 5-6 поставленных целей; умеренная приверженность - как достижение 2-4 целей; низкая - как достижение 0-1 цели. Была выявлена линейная зависимость между высоким, умеренным, низким уровнем приверженности и снижением риска развития ГД, СПИМП, инфекций мочевыводящих путей (ИМП), преждевременных родов и рождения маловесных для своего гестационного возраста детей (во всех случаях p<0,05). Отношения шансов (95% ДИ) в отношении ГД и СПИМП у женщин с высоким уровнем приверженности составляли 0,35 [(0,18-0,67), p=0,002] и 0,23 [(0,11-0,48), p<0,001] соответственно. Высокий уровень приверженности выбранным 6 целевым показателям питания в конце I триместра беременности коррелировал со снижением риска развития ГД, СПИМП, ИМП, преждевременных родов и рождения маловесных для своего гестационного возраста детей.
Раннее назначение клиндамицина при бактериальном вагинозе у беременных (PREMEVA): многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование
Источник: Subtil D., Brabant G., Tilloy E., Devos P., Canis F., Fruchart A., Bissinger M.C., Dugimont J.C., Nolf C., Hacot C., Gautier S., Chantrel J., Jousse M., Desseauve D., Plennevaux J.L., Delaeter C., Deghilage S., Personne A., Joyez E., Guinard E., Kipnis E., Faure K., Grandbastien B., Ancel P.Y., Goffinet F., Dessein R. Lancet. 2018; 392 (10160): 2171-9. doi: 10.1016/S01406736(18)31617-9. Epub 2018 Oct 12.
PMID: 30322724
Общие сведения. Преждевременные роды (<37 нед беременности) являются ведущей причиной перинатальной смертности и осложнений. Лечение бактериального вагиноза при беременности может снизить частоту неблагоприятных исходов, таких как преждевременные роды.
Цель данного исследования заключалась в оценке того, снижает лечение бактериального вагиноза частоту поздних самопроизвольных абортов или спонтанных очень ранних преждевременных родов.
Методы. PREMEVA - это двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, которое проводилось в 40 клиниках Франции. Критерии включения: возраст 18 лет или старше, наличие бактериального вагиноза, беременность с низким уровнем риска. Все испытуемые были случайным образом распределены (2:1) по 3 параллельным группам: 1 или 3 курса клиндамицина (300 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней) (группа 1 и 2 соответственно) либо плацебо. Женщины с высоким уровнем риска неблагоприятного исхода при беременности подходили для включения в подисследование по оценке беременности с высоким уровнем риска и случайным образом были распределены (1:1) в группы назначения 1 или 3 курсов клиндамицина. Основным клиническим исходом был комбинированный показатель: поздний самопроизвольный аборт (16-21 нед) или спонтанные очень ранние преждевременные роды (22-32 нед); этот показатель оценивался в отношении всех пациенток, для которых имелись данные по родоразрешению (модифицированная популяция начавших лечение пациенток). Систематически докладывались данные о нежелательных явлениях.
Результаты. С 1 апреля 2006 г. по 30 июня 2011 г. авторы обследовали 84 530 беременных со сроком беременности <14 нед. У 5630 женщин был диагностирован бактериальный вагиноз; 3105 из них были случайным образом распределены по группам в исследовании беременностей с низким уровнем риска (n=943 получали 1 курс клиндамицина, n=968 - 3 курса клиндамицина и n=958 - плацебо) или в подисследовании беременностей с высоким уровнем риска (n=122 получали один курс клиндамицина и n=114 - 3 курса клиндамицина). Среди 2869 беременностей с низким уровнем риска основной исход был отмечен у 22 (1,2%) из 1904 участниц, получавших клиндамицин, и у 10 (1,0%) из 956 участниц, получавших плацебо [относительный риск (ОР) 1,10, 95% ДИ 0,53-2,32; р=0,82]. Среди 236 беременностей с высоким уровнем риска основной исход был отмечен у 5 (4,4%) участниц в группе назначения 3 курсов клиндамицина и у 8 (6,0%) участниц в группе назначения 1 курса клиндамицина (ОР 0,67, 95% ДИ 0,23-2,00; p=0,47). В исследовании беременностей с низким уровнем риска нежелательные явления чаще отмечались в группах, получавших клиндамицин, чем в группе плацебо [58 (3,0%) из 1904 и 12 (1,3%) из 956; р=0,0035]. Наиболее частым нежелательным явлением, по жалобам испытуемых, была диарея [30 (1,6%) в группах клиндамицина и 4 (0,4%) в группе плацебо; p=0,0071]; в группе клиндамицина также отмечались жалобы на боль в животе [9 (0,6%) участниц], в отличие от группы плацебо, в которой таких случаев не зарегистрировано (p=0,034). Ни по одной группе не сообщалось о наличии тяжелых нежелательных явлений. В подиссследовании беременностей с высоким уровнем риска не отмечено статистически значимых отличий между группами в отношении частоты неблагоприятных внутриутробных и неонатальных клинических исходов.
Интерпретация результатов. Систематический скрининг на бактериальный вагиноз с его последующим лечением у женщин с беременностью с низким уровнем риска не приводит к снижению риска позднего самопроизвольного аборта или спонтанных очень ранних преждевременных родов. Следует пересмотреть отношение к назначению антибиотиков в целях профилактики преждевременных родов в рассматриваемой популяции пациенток.
Финансирование: Министерство здравоохранения Франции.
Данное исследование зарегистрировано на сайте CLinicaLTriaLs.gov, номер NCT00642980.
© 2018 ELsevier Ltd. Все права защищены.
Ожирение у матери связано с хориоамнионитом и указанными в анамнезе преждевременными родами (исследование группы женщин с выжидательной тактикой ведения при беременности и преждевременным разрывом околоплодного пузыря)
Источник: Hadley E.E., Discacciati A., Costantine M.M., Munn M.B., Pacheco L.D., Saade G.R., Chiossi G. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019; 32 (2): 271-8.
doi: 10.1080/14767058.2017.1378329. Epub 2017 Sep 22.
Результаты. В общей сложности у 164 из 1942 женщин с преждевременным разрывом околоплодного пузыря (ПРОП) развился хориоамнионит до начала родовой деятельности. У женщин с ожирением риск развития такого осложнения был выше на 60% [скорректированное отношение рисков (ОР) 1,6, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,1-2,1, p=0,008)], что требовало родоразрешения на 1,5 нед раньше, поскольку 20-й процентиль выживаемости в группе женщин с ожирением составлял 27,2 нед беременности (95% ДИ 26-28,6) в сравнении с 28,8 нед (95% ДИ 27,4-30,1) (p=0,002) в группе женщин без ожирения.
Заключение. Ожирение у матери является фактором риска выявления хориоамнионита до начала родовой деятельности. В будущих исследованиях будет определено, играет ли ожирение достаточно важную роль, чтобы изменить характер ведения беременных в период между ПРОП и началом родовой деятельности в зависимости от индекса массы тела матери.
Эффективность прогестерона при угрозе самопроизвольного аборта: различия в типах препаратов
Ключевые слова: метаанализ, прогестерон, угроза выкидыша
Источник: Wang X.X., Luo Q., Bai W.P. J Obstet Gynaecol Res. 2019 Jan 10. doi: 10.1111/jog.13909 [Предварительная электронная публикация].
PMID: 30632226
Цель - оценить, снижает ли терапия прогестероном частоту самопроизвольных абортов у женщин из группы риска по данному показателю.
Методы. Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) выявлялись путем проведения поиска в базах данных PubMed, Embase, Cochrane Library и Web of Science. Исследования включали в анализ, если в них сравнивали прогестерон с плацебо, отсутствием лечения или любым другим лечением, проводившимся при выявленной угрозе самопроизвольного аборта. Эффекты профилактических препаратов, назначаемых беременным, не включались в анализ без наличия точных сведений о типе назначаемого прогестерона, языке исследования и ведения больных с использованием прогестерона. Основным исходом была частота самопроизвольных абортов. Итоговые показатели публиковались в виде относительного риска (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ).
Результаты. Было проанализировано 8 РКИ, в которых приняли участие 845 женщин с угрозой самопроизвольного аборта. Объединенные данные из 8 исследований показали, что у женщин с угрозой самопроизвольного аборта, рандомизированных в группу прогестерона, риск самопроизвольного аборта был ниже (ОР=0,64, 95% ДИ 0,48-0,85). Дидрогестерон снижал риск самопроизвольного аборта сильнее (ОР=0,49, 95% ДИ 0,33-0,75), чем природный прогестерон (ОР=0,69, 95% ДИ 0,40-1,19). Пероральный прием препарата также характеризовался более низким риском самопроизвольного аборта (ОР=0,55, 95% ДИ 0,38-0,79) по сравнению с интравагинальным (ОР=0,58, 95% ДИ 0,28-1,21).
Заключение. Полученные результаты говорят о том, что препараты прогестерона эффективно снижают частоту самопроизвольного аборта при его угрозе. Дидрогестерон, в отличие от природного прогестерона, был связан с более низким риском самопроизвольного аборта. Учитывая ограничения исследований, включенных в данный метаанализ, трудно рекомендовать оптимальные путь введения и дозу препарата. Необходимы дальнейшие прямые сравнительные исследования для изучения эффективности терапии, назначаемой в различные недели гестанционного периода, и длительное последующее клиническое наблюдение.
© 2019 Японское общество акушерства и гинекологии.
Клинические исходы в исследованиях по профилактике и ведению самопроизвольных абортов: систематический обзор
Источник: Smith P.P., Dhillon-Smith R.K., O’Toole E.,
Cooper N., Coomarasamy A., Clark T.J. BJOG. 2019; 126 (2):176-189.
doi: 10.1111/1471-0528.15528
Основные результаты. Авторы отобрали 1553 статьи, из них 208 рандомизированных клинических исследований (РКИ) были включены в обзор. В отношении профилактики самопроизвольных абортов наиболее часто сообщавшимся первичным исходом было рождение живого ребенка. В число 4 дополнительных наиболее часто сообщавшихся исходов входили: смерть плода во время беременности/мертворождение (n=112), гестационный возраст ребенка после рождения (n=68), рост и масса тела при рождении (n=65), рождение живого ребенка (n=49). Для оценки данных 4 исходов было использовано 58 специфичных показателей. В отношении ведения самопроизвольного аборта наиболее часто сообщавшимся первичным исходом была эффективность лечения. В число 4 дополнительных наиболее часто сообщавшихся исходов входили: кровотечение (n=186), эффективность лечения (n=105), инфекция (n=97) и качество жизни (n=90). Для оценки данных этих 4 исходов использовано 130 специфичных показателей.
Заключение. В данном обзоре найдены значительные вариации в приводимых в различных публикациях данных о первичных и дополнительных клинических исходах наряду с критериями, которые использовались для их оценки. Необходимы данные о стандартизованных, ориентированных на пациента клинических исходах, для получения которых нужно создать базовый набор клинических исходов. Результаты данного систематического обзора послужат основой для разработки базового набора клинических исходов при самопроизвольном аборте.
Оценка уровней растворимого ФНО-подобного слабого индуктора апоптоза (sTWEAK) с целью прогноза преэклампсии на ранних неделях беременности
Ключевые слова: артериальная гипертензия, беременность, преэклампсия, sTWEAK
Источник: Shahid S., Khalid E., Fatima S.S., Khan G.M. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019; 234: 165-70. doi: 10.1016/j.ejogrb.2019.01.020
Epub 2019 Jan 22.
PMID: 30708268
Растворимый подобный фактору некроза опухоли слабый индуктор апоптоза (sTWEAK) связан с дисфункцией эндотелия и является ключевым фактором в патогенезе преэклампсии. Цель данного исследования - сравнить уровни sTWEAK при беременности для оценки его прогностического потенциала.
Материал и методы. За 63 беременными из группы высокого риска наблюдали с 12-й недели беременности и вплоть до родоразрешения. Измеряли сывороточные sTWEAK и тромбоцитарный фактор роста (PLGF), артериальное давление, сывороточные уровни глюкозы, мочевой кислоты, мочевины/креатинина и биохимические показатели функции печени. Участниц стратифицировали, согласно критериям ACOG (Американская коллегия акушеров и гинекологов) в группу женщин, у которых развилась преэклампсия или артериальная гипертензия, вызванная беременностью, и в группу женщин с нормальным давлением на момент родоразрешения. Кроме того, для сравнения была набрана группа отрицательного контроля, состоявшая из здоровых беременных с нормальным артериальным давлением (n=17).
Результаты. Исходные уровни sTWEAK были ниже (4,03±0,37 нг/дл) в группе высокого риска у женщин, у которых развилась преэклампсия, и еще больше снизились к моменту родоразрешения (1,93±0,23 нг/дл) по сравнению с данными беременных из группы высокого риска, у которых давление оставалось нормальным, а также данными группы отрицательного контроля (30,53±0,79 нг/дл; p<0,01). Схожим образом уровни PLGF были статистически значимо ниже (74,22±10,11 пг/мл) в группе высокого риска у женщин, у которых развилась преэклампсия (p=0,013). К моменту родоразрешения у 39,68% (n=22) участниц из группы высокого риска с низким уровнем sTWEAK развилась артериальная гипертензия, а у 34,92% (n=24) - преэклампсия. В группе высокого риска 73% участниц были повторнородящими, и 26,98% сообщали о выявленной преэклампсии при предшествующих беременностях.
Заключение. Уровни sTWEAK на ранних неделях беременности были низкими у женщин из группы высокого риска, у которых при последующем наблюдении развилась преэклампсия, по сравнению с беременными с нормальным артериальным давлением. Исходный уровень sTWEAK может служить независимым прогностическим фактором преэклампсии, однако необходимы дополнительные лонгитюдные исследования с более крупными выборками, чтобы можно было доказать наличие причинно-следственной связи.
Временные изменения риска гибели плода при беременностях, сопровождающихся преэклампсией: имеет ли значение масса тела ребенка? Популяционное исследование
Источник: Haavaldsen C., Strom-Roum E.M., Eskild А. Eur J Obstet Gynec
Reprod Biol: Х. 2019; 2: 100009.
doi: 10.1016/j.eurox.2019.100009
PMID: 30402122
Результаты. За период исследования в целом преэклампсия повышала риск гибели плода, отношение рисков (ОР) 2,73 [95% доверительный интервал (ДИ) 2,57-2,89]; риск гибели плода, связанной с преэклампсией, различался по процентилям массы тела плода. Общий риск гибели плода снижался в ходе настоящего исследования, и снижение было наиболее выражено в группе протекающих с преэклампсией беременностей с низкой для своего гестационного возраста массой тела плода (<1-го процентиля). Таким образом, в последние годы риск гибели плода при беременностях с низкой для своего гестационного возраста массой тела плода был ниже у женщин с преэклампсией, чем без нее, ОР 0,22 (95% ДИ 0,12-0,41). Только при беременностях с массой плода, находившейся в границах 10-90-го процентилей, риск его гибели, связанной с преэклампсией, оставался статистически значимо повышенным на протяжении всего периода исследования.
Заключение. Снижение риска гибели плода было наиболее выражено для протекающих с преэклампсией беременностей с низкой для своего гестационного возраста массой тела плода. Внедрение национальный программы скрининга на преэклампсию в 1980-х гг. и выявление задержки роста плода посредством ультразвукового исследования может объяснить полученные в данной работе результаты.
Антиангиогенные средства альтернативной и нетрадиционной медицины в лечении эндометриоза: обзор возможных молекулярных механизмов
Источник: Zheng W., Cao L., Xu Z., Ma Y., Liang X. Evid Based Complement
Alternat Med. 2018 Oct 1; 2018: 4128984. doi: 10.1155/2018/4128984 eCollection 2018.
К эндометриозу приводит рост или инфильтрация эндометриальной ткани за пределами эндометрия и миометрия. В число его проявлений входят боль и бесплодие. В западной медицине для лечения эндометриоза широко применяют хирургическое вмешательство и гормональную терапию, однако связанные с ними побочные эффекты включают рецидив заболевания и раннее наступление менопаузы, что может сильно снизить качество жизни пациенток. Ангиогенез является основным биологическим механизмом, лежащим в основе развития эндометриоза. Были изучены различные природные вещества и средства китайской медицины с мощным ангиогенным действием: исследовалась молекулярная основа их терапевтического действия при эндометриозе.
Цель данного обзора - описание природных веществ и соединений, подавляющих ангиогенез при эндометриозе, и оценка их разнородных молекулярных механизмов действия. Кроме того, данный обзор является источником информации по лекарственным продуктам альтернативной и нетрадиционной медицины, оказывающих влияние на ангиогенез. Был сделан подробный обзор литературных источников и электронных баз данных, среди которых "Китайская национальная инфраструктура знаний", PubMed и Embase, по ключевым словам "эндометриоз", "традиционная китайская медицина", "китайские лекарственные травы", "природные вещества" и "антиангиогенная терапия". Антиангиогенная терапия представляет собой новую стратегию лечения эндометриоза. Природные антиангиогенные средства и препараты китайской медицины обладают рядом благотворных клинических эффектов, в том числе они уменьшают боль. В данном обзоре авторы обобщили данные клинических и экспериментальных исследований эндометриоза с использованием природных веществ и препаратов китайской медицины. Особое внимание было уделено антиангиогенным препаратам и средствам альтернативной и нетрадиционной медицины для лечения эндометриоза с дополнительной оценкой их терапевтической эффективности и изучением механизмов действия. Природные антиангиогенные продукты и/или соединения представляют собой новый подход к лечению эндометриоза. В будущем потребуются рандомизированные исследования, включающие большее число участников, а также длительное последующее клиническое наблюдение для подтверждения описанных в данной работе результатов.
Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование терапии трипторелином пролонгированного действия, назначаемого по укороченной схеме, до ЭКО/ИКСИ у пациентов с эндометриозом: протокол
Источник: Kong H., Hu L., Nie L., Yu X., Dai W., Li J., Chen C., Bu Z., Shi H., Wu Q., Guan Y., Sun Y. Reprod Health. 2018 Dec 20; 15 (1): 213. doi: 10.1186/s12978-018-0639-8.
PMID: 30572916
Общие сведения. Эндометриоз является основной причиной прогрессирующей тазовой боли и сниженной фертильности. До 50% женщин репродуктивного возраста страдают от тазовой боли. Эндометриоз является классическим показанием к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). По сравнению с трубным бесплодием у женщин с эндометриозом частота наступления беременности после ЭКО/интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ЭКО/ИКСИ) часто ниже. Назначение перед ЭКО/ИКСИ агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) может повысить частоту наступления беременности. Будет ли эффективным лечение, назначаемое по укороченной схеме, ранее не исследовали.
Методы/дизайн. Подходящие для исследования и давшие согласие женщины будут случайным образом распределены в одну из двух групп лечения (1 или 2 цикла терапии агонистом ГнРГ) до проведения ЭКО/ИКСИ, с помощью таблицы случайных чисел. Основным исходом данного исследования является частота наступления клинической беременности. Другие исходы включают: продолжительность курса препаратов гонадотропина (Г), общую дозу назначаемого фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), количество взятых ооцитов, эмбрионов, подходящих для переноса, частоту имплантации, самопроизвольного аборта, рождения живых детей и умеренной и тяжелой форм гиперстимуляции яичников. Размер выборки участниц данного исследования - 421 участница в каждой группе. Этическим комитетом по мониторингу клинических данных будет проведен соответствующий предъявляемым требованиям предварительный анализ; заключительный анализ будет выполнен на множестве всех рандомизированных пациентов согласно назначенному лечению.
Регистрационные данные исследования. Данному исследованию был присвоен регистрационный номер NCT03006406.
Влияние контролируемой стимуляции яичников на уровень тиреотропного гормона у женщин с бесплодием
Ключевые слова: контролируемая стимуляция яичников, агонист гонадотропин-рилизинг-гормона, оплодотворение in vivo, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида, тиреотропный гормон
Источник: Du Y.J., Xin X., Cui N., Jiang L., Yang A.M., Hao G.M., Gao B.L. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019; 234: 207-12. doi: 10.1016/j.ejogrb.2019.01.025
Epub 2019 Jan 30.
Цель - изучить влияние агониста гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ-а) на функцию щитовидной железы у женщин с нормальной функцией щитовидной железы, которым проводится экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)/интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида с переносом эмбриона (ИКСИ-ПЭ), и изучить временной характер изменений в уровне тиреотропного гормона (ТТГ) в ходе контролируемой стимуляции яичников (КСЯ).
Материал и методы. В исследовании приняли участие пациентки с нормальной функцией щитовидной железы, которым планировалось проведение ЭКО/ИКСИ. Нормальная функция щитовидной железы определялась как отсутствие гипотиреоза в анамнезе с нормальным уровнем ТТГ перед ЭКО. В качестве протокола КСЯ был выбран длительный протокол введения ГнРГ-а. 207 пациенток были распределены в 2 группы на основании исходного уровня сывороточного ТТГ: группа A с уровнем ТТГ >0,35 и <2,5 мМЕ/л (n=137) и группа B с уровнем ТТГ ≥2,5 и <4,5 мМЕ/л (n=70). Уровень сывороточного ТТГ оценивали в 6 временных точках: перед КСЯ (2-5-й день менструального цикла до инъекции ГнРГ-а), день инъекции препарата гонадотропина 1, день инъекции препарата гонадотропина 5, день введения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), 14 и 28 дней после переноса эмбриона. Оценивали уровень сывороточного ТТГ, частоту наступления клинической беременности и частоту самопроизвольного аборта.
Результаты. Уровень сывороточного ТТГ статистически значимо (р<0,05) возрастал после инъекции ГнРГ-а пролонгированного действия у всех пациенток. В обеих группах отмечалось статистически значимое (р<0,05) возрастание уровня сывороточного ТТГ после инъекции ГнРГ-а пролонгированного действия. Уровень ТТГ вырос у 131 (63,3%) пациентки после инъекции ГнРГ-а, из них у 20 (9,7%) был диагностирован субклинический гипотиреоз с уровнем ТТГ >4,5 мМЕ/л. Еще у 76 (36,7%) пациенток уровень ТТГ был снижен. В группе A у 79 (57,7%) пациенток наблюдалось увеличение уровня ТТГ, включая 3 (2,2%) пациенток с одновременным ростом уровня антител к тиреопероксидазе и 4 (2,9%) с диагнозом субклинического гипотиреоза с уровнем ТТГ>4,5 мМЕ/л; у остальных 58 (42,3%) пациенток уровень ТТГ снизился, при этом у 1 пациентки с диагнозом субклинического гипертиреоза был повышен уровень антител к тиреопероксидазе. В группе B у 52 (74,3%) пациенток наблюдалось увеличение уровня ТТГ, включая 13 пациенток (18,6%) с ростом уровня антител к тиреопероксидазе и 16 (22,9%) с диагнозом субклинического гипотиреоза с уровнем ТТГ >4,5 мМЕ/л; у остальных 18 (25,7%) пациенток уровень ТТГ снизился, при этом у 1 пациентки был диагностирован субклинический гипертиреоз. В группе B доля пациенток с повышенным уровнем ТТГ была статистически значимо выше, чем в группе A (р<0,05). По сравнению с исходным уровнем уровень сывороточного ТТГ отчетливо вырос и достиг максимума у всех пациенток в день введения ХГЧ. В группах A и B наблюдались схожие тенденции. У пациенток в группе A была статистически значимо (р<0,05) выше частота наступления клинической беременности, чем в группе B. Не найдено статистически значимых (р>0,05) различий в частоте самопроизвольного аборта между 2 группами.
Заключение. ГнРГ-а может статистически значимо снижать сывороточные уровни ТТГ с возможным развитием субклинического нарушения функции щитовидной железы. Пациентки с бесплодием и сывороточным уровнем ТТГ >2,5 мМЕ/л чувствительнее к ГнРГ-а, в то время как у пациенток с исходным уровнем ТТГ <2,5 мМЕ/л может быть выше частота наступления клинической беременности при проведении им ЭКО/ИКСИ.
Частота рождения живых детей после хирургического лечения и выжидательной тактики ведения эндометриом после экстракорпорального оплодотворения: систематический обзор, метаанализ и критическая оценка действующих рекомендаций и предшествующих метаанализов
Источник: Wu C.Q., Albert A., Alfaraj S., Taskin O., Alkusayer G.M., Havelock J., Yong P., Allaire C., Bedaiwy M.A. J Minim Invasive Gynecol. 2019; 26 (2): 299-311.e3. doi: 10.1016/j.jmig.2018.08.029
Epub 2018 Oct 27.
Существует расхождение во мнениях о необходимости проведения хирургического лечения эндометриом у женщин с бесплодием до экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), поскольку все больше данных говорит о том, что хирургическое вмешательство может снизить овариальный резерв.
Цель данного систематического обзора и метаанализа - сравнить эффективность хирургического вмешательства и выжидательной тактики ведения при эндометриомах в отношении исходов ЭКО. Авторы провели поиск в Кохрановской библиотеке и базах данных Embase и MEDLINE, в ходе чего были отобраны проспективные и ретроспективные контролируемые исследования. В дальнейшем были объединены данные 13 исследований (1 рандомизированное контролируемое исследование и 12 обсервационных исследований, n=2878), исходная частота рождений живых детей была указана как в группах хирургического вмешательства, так и при выжидательной тактике ведения [отношение шансов (ОШ) 0,83; 95% доверительный интервал (ДИ), 0,56-1,22; р=0,98]. Частота наступления клинической беременности (ОШ 0,83; 95% ДИ 0,66-1,05; p=0,86), количество взятых зрелых ооцитов и частота выкидышей между группами исследования статистически значимо не различались. Однако общее количество взятых ооцитов в группе хирургического вмешательства было ниже (стандартное отклонение = -1,51; 95% ДИ от -2,60 до -0,43; p=0,02). Полученные результаты говорят о том, что хирургическое лечение эндометриом перед ЭКО приводит к сходной с выжидательной тактикой частоте рождения живых детей. Однако необходимо проведение дополнительных должным образом спланированных рандомизированных контролируемых исследований для уточнения данных.
Терапевтическая роль гранулоцитарного колониестимулирующего фактора у женщин с бесплодием, которым проводится экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона: метаанализ
Ключевые слова: перенос эмбриона, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, бесплодие, метаанализ, повторяющиеся неудачи имплантации, тонкий эндометрий
Источник: Zhang L., Xu W.H., Fu X.H., Huang Q.X., Guo X.Y., Zhang L., Li S.S., Zhu J., Shu J. Arch Gynecol Obstet. 2018; 298 (5): 861-71. doi: 10.1007/s00404-018-4892-4
Epub 2018 Sep 15.
PMID: 30220024
Цель данного метаанализа - изучение благотворного влияния гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) на женщин с бесплодием, которым проводится искусственное оплодотворение.
Метод. Проведен поиск в базах данных Medline, Embase и ISI Web of Science для выявления рандомизированных контролируемых исследований на соответствующую тему. В первичный скрининг включали исследования, проведенные до июля 2017 г. Проведен метаанализ по совокупности всех пациенток и по их подгруппам, рассчитаны относительные риски (ОР) и 95% доверительные интервалы (95% ДИ) с использованием модели с фиксированными эффектами, если не было выявлено гетерогенности (оценивалась по I2). В противном случае использовали модель со случайными эффектами. Анализ подгрупп проводили по пути введения или клиническим показаниям. Проводили тест Egger и анализ влияния для оценки систематической ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов, и мощности исследования соответственно.
Результаты. В конечном счете в обзор были включены 10 РКИ, в которых было выполнено 1016 циклов экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона (ЭКО-ПЭ) (521 с использованием Г-КСФ, 495 составляли контрольную группу). По сравнению с данными группы контроля введение Г-КСФ могло статистически значимо повышать частоту наступления клинической беременности (ЧКБ) [относительный риск (ОР) 1,89, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,53-2,33, но не оказывало благотворного действия на частоту имплантации эмбрионов (ЧИЭ) (ОР 1,84, 95% ДИ 0,84-4,03). Анализ данных в подгруппах в отношении пути введения препарата показал, что как внутриматочное его введение, так и подкожная инъекция могут привести к значительному возрастанию ЧКБ с совокупными ОР 1,46 (95% ДИ 1,04-2,05) и 2,23 (95% ДИ 1,68-2,95) соответственно. При этом большинство РКИ проводилось у женщин с многократной неудачей имплантации, и совокупный анализ полученных данных выявил более высокие ЧКБ и ЧИЭ в группе Г-КСФ по сравнению с контрольной группой, с ОР 2,07 (95% ДИ 1,64-2,61) и 1,52 (95% ДИ 1,08-2,14) соответственно. Регрессионный тест Egger не выявил какой-либо статистически значимой систематической ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования.
Заключение. Введение Г-КСФ благоприятно влияет на клинические исходы после переноса эмбриона как при его введении путем местной инфузии, так и при системном пути введения, особенно в случаях многократной неудачи имплантации. Необходимы дальнейшие РКИ для изучения роли Г-КСФ у пациенток с тонким эндометрием.
Прием мио-инозитола снижает количество гонадотропинов и длительность стимуляции яичников у женщин при проведении эко: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований
Ключевые слова: контролируемая гиперстимуляция
яичников, экстракорпоральное оплодотворение, мио-инозитол, рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон
Источник: Lagana A.S., Vitagliano A., Noventa M., Ambrosini G., D’Anna R. Arch Gynecol Obstet. 2018; 298 (4): 675-84. doi: 10.1007/s00404-018-4861-y.
Epub 2018 Aug 4.
PMID: 30078122
Цель данного исследования заключалась в оценке возможности перорального приема мио-инозитола (МИ) для снижения уровня назначаемых препаратов гонадотропинов (ГТ) и длительности контролируемой гиперстимуляции яичников (КГЯ) как при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), так и у женщин без СПКЯ при проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Методы. Авторы провели систематический обзор (PROSPERO ID: CRD42017069439) рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Они просмотрели статьи, опубликованные на английском языке между январем 1985 г. и августом 2017 г., используя сочетание таких медицинских предметных рубрик, как "инозитол" и "стимуляция овуляции", "фолликулостимулирующий гормон, человек и C-концевой участок полипептидной цепи ХГЧ (хорионический гонадотропин человека)", "вспомогательные репродуктивные технологии" и "экстракорпоральное оплодотворение". Авторы собрали данные по ГТ и КГЯ, сравнивая эффект МИ и отсутствие лечения или прием D-хироинозитола (ДХИ) (контрольные группы). Был проведен анализ данных в подгруппах для оценки выбранных исходов у женщин с СПКЯ и без него.
Результаты. Авторы включили в анализ 8 исследований с 812 участницами. Они обнаружили снижение количества назначаемых ГТ (p<0,00001) и сокращение длительности КГЯ (p=0,0007) у пациенток, получавших МИ, по сравнению с данными групп контроля. МИ был эффективен как у женщин с СПКЯ (p<0,00001), так и без СПКЯ (p=0,02) в отношении снижения количества назначаемых ГТ; в противоположность этому прием МИ сокращал длительность КГЯ только у женщин с СПКЯ (p<0,00001).
Заключение. В ходе ЭКО МИ эффективен у женщин с СПКЯ и без него в отношении снижения количества назначаемых ГТ, но эффективно снижает длительность КГЯ только у женщин с СПКЯ.
Может ли хирургическое вмешательство улучшить исходы ЭКО у бесплодных женщин с эндометриомой?
Источник: Park H.J., Kim H., Lee G.H., Yoon T.K., Lee W.S. Obstet Gynecol Sci. 2019; 62 (1): 1-10. doi: 10.5468/ogs.2019.62.1.1. Epub 2018 Dec 27.
Эндометриоз представляет собой хроническое воспалительное заболевание, которое снижает фертильность и может оказывать токсическое действие на яичники. Эндометриома сама по себе, а также хирургическое вмешательство по ее удалению в значительной степени снижают овариальный резерв. Поэтому при подготовке к хирургическому вмешательству необходимо уделять особое внимание женщинам из группы высокого риска со сниженным овариальным резервом. Данные, свидетельствующие в пользу того, что хирургическое вмешательство перед экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) улучшает репродуктивные исходы при последующем ЭКО у бесплодных женщин с поздними стадиями эндометриоза или эндометриомой, отсутствуют. А поскольку хирургическое лечение не обладает большими преимуществами, для того чтобы способствовать зачатию у данной категории женщин, может быть рекомендовано немедленное проведение ЭКО. Однако репродуктивный прогноз в случае ЭКО на поздних стадиях эндометриоза может быть хуже предполагаемого. Иногда при тяжелой дисменорее или при подозрении на злокачественную опухоль необходимо и оправданно хирургическое вмешательство перед проведением ЭКО. Если эндометриома довольно крупная, может потребоваться хирургическое вмешательство перед ЭКО, для того чтобы облегчить доступ к фолликулам для взятия ооцитов либо чтобы повысить ответ яичников на контролируемую стимуляцию. Длительное подавление функции гипофиза у женщин с хирургически диагностированным эндометриозом может помочь повысить частоту наступления клинической беременности в последующих циклах ЭКО. Цель данной статьи - оценить эффективность и клиническое применение хирургического вмешательства и ЭКО у бесплодных женщин с поздними стадиями эндометриоза или эндометриомой.
Терапия тестостероном у женщин со слабым ответом яичников на стимуляцию при проведении ЭКО: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований
Ключевые слова: клиническая беременность, исход ЭКО, частота рождения живых детей, женщины со слабым ответом яичников на стимуляцию, дополнительная терапия, тестостерон
Источник: Noventa M., Vitagliano A., Andrisani A., Blaganje M., Vigano P., Papaelo E., Scioscia M., Cavallin F., Ambrosini G., Cozzolino M. J Assist Reprod Genet. 2019 Jan 5. doi: 10.1007/s10815-018-1383-2 [Предварительная электронная публикация].
PMID: 30610664
Цель данного систематического обзора и метаанализа - обобщить данные по эффективности тестостерона у женщин со слабым ответом яичников на стимуляцию в отношении исходов ЭКО. Основным исходом была частота рождения живых детей (ЧРЖД); дополнительными - частота наступления клинической беременности (ЧКБ), частота самопроизвольных абортов (ЧСА), общее количество ооцитов и количество ооцитов в метафазе II, общее количество эмбрионов.
Методы. В данном метаанализе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) оценивали влияние назначения тестостерона перед/в ходе контролируемой стимуляции яичников путем сравнения с данными группы контроля, в которую вошли пациентки со слабым ответом яичников на стимуляцию. Основным исходом была ЧРЖД; дополнительными - ЧКБ, ЧСА, общее количество ооцитов и количество ооцитов в метафазе II и общее количество эмбрионов. Объединенные результаты выражались в виде отношения рисков (ОР) или стандартного отклонения (СО) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Источники гетерогенности исследовали посредством анализа чувствительности к смещениям и анализа данных в подгруппах. Все виды анализа проводили с использованием модели со случайными эффектами.
Результаты. У женщин, получавших тестостерон, были выше ЧРЖД (ОР 2,29, 95% ДИ 1,314,01, р=0,004), ЧКБ (ОР 2,32, 95% ДИ 1,47-3,64, р=0,0003), общее количество ооцитов (СО=1,28, 95% ДИ 0,83-1,73), р<0,00001], количество ооцитов в метафазе II (СО=0,96, 95% ДИ 0,28-1,65), р=0,006] и общее количество эмбрионов [СО=1,17 (95% ДИ 0,67-1,67), р<0,00001] по сравнению с данными группы контроля; различий в ЧСА не выявлено (р незначимо). Анализы чувствительности к смещениям и данных в подгруппах не выявили статистически значимых изменений в отношении объединенных результатов.
Заключение. Терапия тестостероном, по-видимому, может повысить частоту успешных результатов при проведении ЭКО у женщин со слабым ответом яичников на стимуляцию. Однако необходимо проведение дополнительных РКИ со строгой методологией и критериями включения.